姚化建 劉志剛 梁 恒

河南安鋼職工總醫(yī)院外三科 安陽 456300

食管、賁門癌術(shù)后胸胃排空障礙的治療

姚化建 劉志剛 梁 恒

河南安鋼職工總醫(yī)院外三科 安陽 456300

目的探討食管、賁門癌切除術(shù)后功能性及機(jī)械性胸胃排空障礙的治療措施及效果。方法回顧性分析17例食管、賁門癌術(shù)后功能性及機(jī)械性胸胃排空障礙患者的臨床資料。結(jié)果本組中2例經(jīng)保守治療1周內(nèi)癥狀消失，7例在充分保守治療2周內(nèi)痊愈，8例在保守治療2周后行手術(shù)治療，術(shù)后2～3周胃腸功能恢復(fù)正常，癥狀消失，無手術(shù)并發(fā)癥治愈出院，消化道造影示胸胃擴(kuò)張有回縮、鋇劑無潴留。結(jié)論食管、賁門癌切除術(shù)后胸胃排空障礙應(yīng)根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)，合理采取保守或手術(shù)等綜合治療?？蓽p少患者痛苦，提高療效。

食管賁門癌;胸胃排空;治療

胸胃排空障礙是食管、賁門癌切除胃代食管術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。患者除惡心、嘔吐、不能進(jìn)食外，還因胸胃膨脹占據(jù)胸腔空間，壓迫肺組織影響呼吸功能。嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺部感染、吻合口裂開、胸胃穿孔，影響患者術(shù)后的康復(fù)、生活質(zhì)量，甚至危及生命。1995-10～2010-10，我們共性809例食管、賁門癌切除胃代食管術(shù)，其中17例(2.1%)發(fā)生功能性及機(jī)械性胸胃排空障礙，經(jīng)過綜合治療，療效滿意，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例中男10例，女7例;年齡44～78歲(61.2±6.7歲)。食管中段癌8例，下段癌5例，賁門癌4例。左胸后外側(cè)切口9例，左胸前外側(cè)、頸部二切口3例，胸腹聯(lián)合切口2例，左前外側(cè)小切口2例，右胸前外側(cè)、上腹二切口1例。臨床表現(xiàn):胸悶氣短、惡心、嘔吐。嘔吐物為深褐色胃液。術(shù)后8～10 d胃腸減壓引流量500～1000 mL/ d?；紓?cè)呼吸音減弱，X線檢查示胸胃影增大，胸胃擴(kuò)張明顯，胃內(nèi)可見胃液平面，造影劑少量甚至不能通過幽門，胸胃蠕動(dòng)減弱。24 h后復(fù)查見胃排空延遲，仍有造影劑潴留。

1.2 方法 首先進(jìn)行保守治療，給予積極的胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療。同時(shí)經(jīng)鼻胃管鼻飼促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物(胃復(fù)安、嗎丁啉、紅霉素等)。保守治療8～10 d后效果不佳者，應(yīng)通過胃鏡或X線下放置鼻空腸營養(yǎng)管，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。8例患者經(jīng)2周保守治療無效，在硬膜外麻醉下行幽門成型及高位空腸造口術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者中2例在7 d內(nèi)痊愈，7例在2周內(nèi)拔除胃管癥狀緩解、恢復(fù)正常飲食。有8例患者經(jīng)保守治療無效行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2例機(jī)械性排空障礙，1例為腹腔粘連的壓迫所致，1例為幽門管游離不夠充分膈肌角關(guān)閉過緊所致。術(shù)后2～3周拔除各種管道、恢復(fù)正常飲食，治愈出院。

3 討論

食管、賁門癌術(shù)后胸胃排空障礙的定義目前尚無統(tǒng)一。主要表現(xiàn)為胃排空不暢或不排空，與術(shù)中迷走神經(jīng)損傷、胸胃位置、形狀改變以及胸胃的大小等因素有關(guān)［1］，可分為機(jī)械性和功能性兩種［2］。確診后應(yīng)首先采取保守治療，如放置胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、藥物調(diào)理等。使用胃鏡放置鼻空腸營養(yǎng)管加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，簡便易行，符合現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)觀點(diǎn)，既能起到診斷有無機(jī)械梗阻、胃黏膜有無潰瘍、糜爛，又能通過幽門起到機(jī)械刺激疏通治療的作用［3］。本組中有9例經(jīng)保守治療痊愈，2例分別在保守治療第8、10天癥狀消失，5例在胃鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管，2例在X線下放置鼻空腸營養(yǎng)管加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時(shí)輔以藥物調(diào)理患者恢復(fù)正常飲食痊愈出院。

在積極胃腸減壓、營養(yǎng)支持藥物調(diào)理等保守治療2周仍未好轉(zhuǎn)的患者應(yīng)積極剖腹探查手術(shù)治療［3-4］。長期的保守治療，會(huì)增加患者的痛苦，增加肺不張，肺部感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。胃腸減壓及腸外營養(yǎng)，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，體質(zhì)下降，甚至危及患者生命［3-5］。本組有8例患者在保守治療2周效果不佳后及時(shí)行手術(shù)治療均痊愈出院。有保守治療123 d后才恢復(fù)的報(bào)道［4］，有報(bào)道反復(fù)復(fù)發(fā)3次保守治療76 d不能恢復(fù)后行手術(shù)治療后方治愈出院［3］，加重了患者的痛苦，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對于保守治療效果欠佳的患者，及時(shí)在硬膜外麻醉下剖腹探查，創(chuàng)傷較小。進(jìn)腹后首先探查并處理腹腔粘連束帶、膈肌過緊或過松、幽門管游離不夠、胃扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性梗阻的因素，使胃腸道通暢［4］，再行幽門成形術(shù)及高位空腸造口術(shù)。

本組8例手術(shù)患者中，再次手術(shù)時(shí)證實(shí)有2例為機(jī)械性梗阻，其中1例為腹腔粘連束帶壓迫所致，1例系幽門管游離不夠充分、膈肌關(guān)閉過緊所致。經(jīng)松解粘連、充分游離、幽門成形、高位空腸造口等手術(shù)后治愈出院。也有作者［4］在空腸距屈氏韌帶25 cm處空腸腔內(nèi)放置有一定硬度的胃管，經(jīng)空腸、十二指腸、幽門放到胸胃行胃腸減壓，在其下約5 cm再行空腸造口，取得不錯(cuò)的效果。食管、賁門癌切除術(shù)后胸胃排空障礙治療的關(guān)鍵是綜合治療解除排空障礙，確診后首先積極先行胃腸減壓、藥物調(diào)理、營養(yǎng)支持等保守治療，2周后胃腸功能仍不能恢復(fù)者，以及時(shí)剖腹探查行幽門成形、空腸造口等手術(shù)以達(dá)到治療目的。

［1］Doninton JS.Functional conduit disorders after esophagectomy［J］.Thorac Surg Clin，2006，16(1):53-62.

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［3］黃維江，胡漢華，胡磊，等.食管、賁門癌術(shù)后胸胃排空障礙14例［J］.中國胸心血管外科雜志，2009，16(3):240 -241.

［4］陳彤宇，周嘉，陳長志.食管癌切除術(shù)后胸胃排空障礙的治療［J］.中國胸心血管外科雜志，2007，14(1):62-64.

［5］李強(qiáng)，朱江，陳利華，等.食管癌術(shù)后圍手術(shù)其死亡原因分析［J］.中國胸心血管外科雜志，2002，9(3):200.

(收稿 2011-04-03)

【中圖文分類號】 R735.2

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1007-8991(2011)04-0065-02