王偉濤 賈彥超 王廣成 劉 兵

河南漯河市中醫(yī)院肛腸科 漯河 462000

腸扭轉(zhuǎn)壞死，是最嚴(yán)重外科急腹癥之一，多發(fā)生于小腸(80%)，其次為乙狀結(jié)腸、盲腸［1］。病情發(fā)展快，病死率高。由于老年人反應(yīng)遲鈍，體征不明顯，診斷、治療較困難。2002－10～2010－10，我院手術(shù)治療老年人腸扭轉(zhuǎn)壞死11例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男6例，女5例;年齡62～85歲，平均68.5歲。發(fā)病距入院時(shí)間＜48 h 8例，＞48 h 3例。手術(shù)證實(shí)腸扭轉(zhuǎn)360°～720°，順時(shí)針7例，逆時(shí)針4例。小腸8(72.7%)例，乙狀結(jié)腸3例，其中1例為小腸并乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死。主要表現(xiàn)為明顯腹脹、腸型、腹膜刺激征等，合并不同程度的感染性休克癥狀。

1.2 治療方法 本組11例患者均短暫術(shù)前準(zhǔn)備后急診手術(shù)。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)所見:小腸扭轉(zhuǎn)最多發(fā)生在回腸，其中有6例發(fā)生于距回盲部100 cm以內(nèi)的回腸，2例發(fā)生于距回盲部100 cm以上的回腸。形成扭轉(zhuǎn)因素:腹腔粘連帶成扭轉(zhuǎn)支點(diǎn)6例，腸系膜過長(zhǎng)5例。術(shù)式選擇:小腸壞死腸段切除吻合8例，乙狀結(jié)腸壞死腸段切除結(jié)腸造瘺3例。

2 結(jié)果

7例患者術(shù)后10～12 d痊愈出院，3例術(shù)后腹壁切口感染經(jīng)換藥痊愈，1例回腸壞死并感染性休克術(shù)后，5 d死于嚴(yán)重腹腔感染所致多器官功能障礙綜合征，3例造瘺患者均于術(shù)后3～6個(gè)月Ⅱ期瘺口還納手術(shù)。

3 討論

3.1 病因 腸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡，是扭轉(zhuǎn)腸袢兩端及系膜血管受壓、腸管閉塞和血運(yùn)發(fā)生障礙，而形成的閉袢性絞窄性腸梗阻。一旦發(fā)病，病情危重、復(fù)雜、變化快，常在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，病死率高達(dá)15% ～40%［2］。常見原因?yàn)槟c袢及系膜過長(zhǎng)，系膜根部附著處過窄或粘連收縮靠攏等因素并腸內(nèi)容物重量驟增、腸管動(dòng)力異常等誘發(fā)因素引起。老年人多因飽餐后因飽脹不適，輾轉(zhuǎn)不安，難以入眠，頻繁變化體位，因腸重力發(fā)生改變致小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)［3］。本組腸扭轉(zhuǎn)患者中小腸粘連束帶為軸扭轉(zhuǎn)者5例(3例有手術(shù)史)，有便秘史者5例(其中乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)3例)，腸系膜慢性淋巴結(jié)炎1例。

3.2 臨床表現(xiàn) 腸扭轉(zhuǎn)為絞窄性閉袢式腸梗阻，大多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹部絞痛，常牽扯到腰背部，膝胸位或蜷曲側(cè)臥位可減緩疼痛。早期發(fā)生頻繁嘔吐，保守治療腹脹無(wú)減輕，多見局部隆起并觸及擴(kuò)張的腸袢。腹部聽診早期高調(diào)腸鳴音、氣過水聲，大量腹水產(chǎn)生時(shí)腸鳴音減弱或消失，晚期腸壞死時(shí)腸鳴音消失。老年人反應(yīng)遲鈍，臨床表現(xiàn)常不典型，早期缺乏腸管缺血癥狀，體征不明顯，病情輕重與臨床表現(xiàn)不符。

3.3 診斷 老年人腸扭轉(zhuǎn)病情發(fā)展快，病死率高。因此，早期診斷、盡早手術(shù)是提高治愈率、減少并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。診斷中需特別重視:(1)病史詢問:多數(shù)老年患者有腹部手術(shù)、腹脹或便秘史或有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解病史。對(duì)于癥狀不典型、病史陳述不清者診斷較困難，須嚴(yán)密觀察。有腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)剖腹探查。(2)輔助檢查:腹部X線片檢查可見空腸、回腸換位或見排列成多種形態(tài)的小跨度、蜷曲腸袢、液平面、腸管積氣等征象。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者中62%～90%顯示擴(kuò)張?jiān)龃鬅o(wú)結(jié)腸質(zhì)形的乙狀結(jié)腸，?？梢妰蓚€(gè)處于不同平面的液氣平面，呈“馬蹄鐵”狀［4］。B超檢查多數(shù)患者腹腔有積液，同時(shí)可排除其他病變。實(shí)驗(yàn)室檢查早期血紅蛋白及紅細(xì)胞比積升高，尿比重增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高。血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂情況。螺旋CT檢查，CT軸面結(jié)合MPR冠狀面及失狀面圖像可準(zhǔn)確診斷該病，顯示典型的“腸管漩渦征”［5］、“血管漩渦征”等表現(xiàn)。(3)診斷性腹腔穿刺:腸扭轉(zhuǎn)壞死可在短期內(nèi)出現(xiàn)大量腹水，多為血性，對(duì)疑似患者行診斷性腹腔穿刺，如抽出淡血性液體者具有決定性意義。本組行診斷性腹腔穿刺術(shù)7例，抽出淡血性液體6例，占 85.7% 。

3.4 治療 老年人腸扭轉(zhuǎn)可在短期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死、休克，一旦確診，即使病情危急，也應(yīng)創(chuàng)造條件，盡快術(shù)前準(zhǔn)備爭(zhēng)取2～3 h內(nèi)手術(shù)［6］。

3.4.1 手術(shù)時(shí)機(jī):老年人腸扭轉(zhuǎn)壞死預(yù)后的關(guān)鍵是盡早做出診斷并及時(shí)手術(shù)，死亡的主要原因是就診過晚或治療延誤［7］。①腹穿抽出淡血性或膿性滲出液者應(yīng)急診手術(shù)。②休克患者應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)，二者同時(shí)進(jìn)行。③既往多次發(fā)生粘連性腸梗阻，保守治療12 h癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)盡早手術(shù)。④腹痛加重，體溫＞38℃，脈搏＞100次/min，WBC＞18×109個(gè)/L，伴有早期休克者應(yīng)盡早剖腹探查。

3.4.2 手術(shù)方式:積極抗休克同時(shí)手術(shù)，過程力求簡(jiǎn)單、迅速、有效。術(shù)中正確判斷腸管活力，一旦發(fā)現(xiàn)腸壁已成黑色，高度膨脹或塌陷，失去張力和蠕動(dòng)能力，相應(yīng)腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，當(dāng)即行壞死腸段切除術(shù)。為減少毒素吸收，防止休克加重，術(shù)中首先鉗閉壞死腸管及系膜，后再?gòu)?fù)位或腸管切除，切除范圍要超出壞死處3～5 cm。如有可疑則以等滲鹽水熱敷或0.5%普魯卡因溶液腸系膜根部封閉等，觀察10～30 min仍無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)做腸切除術(shù)。若患者病情危重、一般情況差，I期腸切除吻合不易順利愈合，應(yīng)做腸造瘺術(shù)，待3～6個(gè)月病情恢復(fù)較好再行Ⅱ期手術(shù)還納造瘺口。

3.4.3 術(shù)后處理:老年人機(jī)體代謝功能減弱，應(yīng)激能力減退，對(duì)各種致病因素的抵抗力下降。重在加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，保護(hù)心、肺、肝、腎等重要器官功能，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防和控制感染。

總之，老年人腸扭轉(zhuǎn)壞死診治過程中應(yīng)做到:(1)對(duì)老年人腹痛及時(shí)判斷。(2)對(duì)腹部X線平片檢查陰性者，應(yīng)多次動(dòng)態(tài)復(fù)查腹部各方位X線片或CT檢查。(3)腹腔診斷性穿刺具有重要參考價(jià)值。(4)一旦確診，盡早手術(shù)，盡快切除壞死病灶以減少毒素吸收。及時(shí)明確診斷、手術(shù)治療是關(guān)鍵，延遲治療可給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，甚至死亡。

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