湯 凱

河南睢縣人民醫(yī)院外科 睢縣 476900

腸梗阻是一組臨床急癥，正確的診斷與及時的治療是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。老年人腸梗阻病因多種多樣，病情復(fù)雜多變，給臨床診治帶來諸多困難。1993－10～2010－10，我們共收治了55～90歲老年腸梗阻患者48例?，F(xiàn)就其診治情況作一臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男31例，女17例;年齡55～90歲，平均72.5歲。其中腫瘤所致腸梗阻26例，粘連性腸梗阻12例，腹外疝嵌頓4例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例，腸系膜栓塞所致2例，糞便堵塞1例。48例患者均以急性腸梗阻收住院，主要癥狀是腹痛、腹脹、嘔吐、肛門不排氣、不排便等。9例腹部手術(shù)病人中6例為闌尾切除術(shù)，2例為外傷性小腸破裂行小腸部分切除吻合術(shù)，1例為3次腸梗阻術(shù)后復(fù)發(fā)者。8例有腹瀉、膿血便。15例有腹脹、腹痛及嘔吐病史。10例有習(xí)慣性便秘。3例為腹外疝嵌頓。1例有腹股溝區(qū)腫物5 a，1例半月無糞便排出。

1.2 治療方法 本組全部采用手術(shù)治療。切口下粘連或索條引起的腸梗阻給于切斷或松解，粘連性腸梗阻，小腸成角畸形或廣泛粘連者，給于粘連松解或腸排列術(shù)。術(shù)中腹腔使用透明質(zhì)酸鈉或己丁糖，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用中藥“粘連緩解湯”治療，效果良好。切除回盲部腫瘤6例，均行回結(jié)腸一期吻合。右半結(jié)腸癌行Ⅰ期切除吻合，左半結(jié)腸癌3例及乙狀結(jié)腸癌1例行近端結(jié)腸袢造口，2～3月后切除腫瘤，行端端吻合術(shù)，其余病例均行Ⅰ期切除吻合。直腸癌8例，行Miles術(shù)者并作直腸系膜全切除術(shù)(TME)4例，行Hartmann術(shù)3例，1例因腫瘤廣泛浸潤、轉(zhuǎn)移、無法切除、而行結(jié)腸造口姑息術(shù)。1例小腸系膜廣泛栓塞，小腸切除后僅?？漳c30 cm與結(jié)腸吻合。1例因糞便梗阻，經(jīng)腹切口協(xié)助肛門排便，排出干結(jié)糞便達(dá)1.5 kg。

2 結(jié)果

本組48例患者，術(shù)后腸梗阻癥狀均緩解。10例患者出現(xiàn)心功能不全，如心律不齊、房顫等。6例出現(xiàn)肺部感染。5例切口感染。3例切口裂開。1例出現(xiàn)短腸綜合征。5例自動出院。2例出現(xiàn)腸瘺死亡，1例出現(xiàn)MODS死亡。手術(shù)病死率6%。

3 討論

3.1 老年人腸梗阻的特點 老年人腸梗阻臨床較常見，且多與惡性腫瘤關(guān)系密切［1］。本組收治老年人不緩解急性腸梗阻病例中，惡性腫瘤占54%。與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相近［2］。急性腸梗阻診斷較易確立，但術(shù)前明確病因有時較為困難:(1)老年人多有消化道紊亂和便秘，出現(xiàn)腸梗阻易與原發(fā)癥狀相混淆;(2)老年人反應(yīng)遲純，癥狀、體征及全身反應(yīng)不明顯，臨床表現(xiàn)輕于組織學(xué)損害;(3)老年人抵抗力下降，急性腸梗阻引起腹膜炎癥易于擴散，容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭。對有腹部手術(shù)史或多次手術(shù)史的老年病人，一般多認(rèn)為腸梗阻是由于腸管間粘連、切口與腸管粘連以及索條壓迫腸管所致。據(jù)孫以開等［3］研究老年人急性腸梗阻腫瘤為首因者占多數(shù)，為59.4%，與我們的研究結(jié)果相近。

3.2 老年人腸梗阻的診斷 老年人急性腸梗阻根據(jù)“痛、吐、脹、閉”四大癥狀和腸型蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)或消失等，一般均可作出診斷。但由于老年人肌體組織臟器功能減退、代償能力差、并發(fā)癥多等，給早期正確診斷造成一定的困難。X線腹部透視或攝片，?？砂l(fā)現(xiàn)典型的階梯形氣液平面。鋇劑灌腸常能明確梗阻部位，但部分病人有時來不及或不能耐受此項檢查。纖維結(jié)腸鏡對診斷很有幫助，但基層醫(yī)院難以普遍開展。對低位腸梗阻，直腸指診被認(rèn)為是行之有效的檢查方法，但臨床醫(yī)生往往易忽略。綜上所述，老年腸梗阻病人，常需手術(shù)探查，才能明確病因診斷。

3.3 并存病防治 正確評估和處理老年人急性腸梗阻術(shù)前合并疾病是治療成功的重要環(huán)節(jié)。臨床常見的并存疾病有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、偏癱等，因此患病以后，易較早出現(xiàn)心、肝、腎、腦等重要臟器的損害，以及水電解質(zhì)紊亂等。本組病人，術(shù)前并存病高達(dá)56%，這往往是增加手術(shù)危險性的重要因素。老年腸梗阻雖系急癥，但術(shù)前亦應(yīng)盡量詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查和必要的實驗室檢查，如心電圖、X線胸片、血生化、肝功及血糖、尿糖等，以便及時發(fā)現(xiàn)并存病。同時，對并存病應(yīng)妥善處理，特別須請麻醉師術(shù)前會診，以利術(shù)中治療并存病或防止并存病的加重。3.4 治療方案選擇 老年人腸梗阻屬急腹癥，手術(shù)治療的目的是:(1)解除梗阻或(和)預(yù)防再梗阻;(2)延長病人壽命;(3)提高生存質(zhì)量。我們認(rèn)為，老年腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不改善或雖有改善但又反復(fù)的病例，應(yīng)盡早明確梗阻原因，積極手術(shù)治療。除非病人失去手術(shù)意義或合并嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，均應(yīng)手術(shù)治療。高齡不是手術(shù)危險因素，與手術(shù)病死率無關(guān)［4］，梗阻時間、程度、性質(zhì)，以及并發(fā)病，才是高齡病人死亡的主要原因。術(shù)前應(yīng)積極腸道準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓等，妥善的綜合治療，包括糾正水電解質(zhì)紊亂，選用有效的抗生素，按比例補充晶體和膠體液等。對于能從肛門插管灌腸者，術(shù)前應(yīng)清潔灌腸，推薦使用胸膝位清潔灌腸法，以提高清潔效果。對粘連引起的梗阻，僅作粘連松解即可，除非粘連多次復(fù)發(fā)者，不必作耗時費力的小腸排列。對絞窄引起的梗阻，術(shù)中判斷腸管有無生機至關(guān)重要。若腸壁已呈暗紫色或黑色，失去光澤和彈性，無蠕動，對刺激無收縮反應(yīng)，甚至腸系膜終末動脈無搏動，則表示腸管壞死，應(yīng)行腸切除。鑒別腸管有否生機的輔助方法，教材和文獻(xiàn)中多有述及，這里不再贅述。總之，貿(mào)然作腸切除吻合是草率之舉，將腸管放回腹腔是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)切忌。對回盲部腫瘤及右半結(jié)腸癌引起梗阻者，除非病情危重，不能耐受根治術(shù)或腫瘤無法切除，均采取一期切除吻合。對左半結(jié)腸癌及乙狀結(jié)腸癌引起的梗阻者，術(shù)前清潔灌腸常難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。我們采用自制腸道清洗器(結(jié)構(gòu)原理仿漏斗洗胃器，使用前須滅菌)，術(shù)中進(jìn)行反復(fù)洗腸，達(dá)到滿意后，行一期結(jié)腸切除吻合，效果良好。應(yīng)該指出的是，對左半結(jié)腸癌或直腸癌引起的腸梗阻，手術(shù)方式選擇長期以來，一直存在爭議。樸大勛等［5］研究認(rèn)為，一期切除吻合術(shù)具有減化手術(shù)程序、縮短住院時間、降低手術(shù)費用、減少手術(shù)并發(fā)癥及系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后5 a生存率高、提高生活質(zhì)量等優(yōu)點。左半結(jié)腸血運差、腸腔小、腸壁薄、腸腔內(nèi)細(xì)菌含量高等，加之術(shù)前準(zhǔn)備不充分，給一期切除吻合增加了危險因素。但若結(jié)腸造口，行Ⅱ期吻合，一方面增加病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，另一方面，病人及家屬寧愿冒風(fēng)險，亦不愿接受此種術(shù)式。術(shù)中探查直腸癌者，若腫瘤位于腹膜反折線以上的，可采用前切除，有條件者可采用吻合器吻合，以縮短手術(shù)時間，提高吻合質(zhì)量;若腫瘤位于腹膜反折線以下的，可采用Hartmann手術(shù)，比創(chuàng)傷大、耗時長的Miles術(shù)式更為優(yōu)越。

3.5 并發(fā)癥防治 老年患者心肺功能差，易致心悸氣短，無力咳嗽，易致肺部感染，故術(shù)后應(yīng)鼓勵病人咳嗽，按時翻身拍背，以利排痰。痰液黏稠者可予霧化吸入，必要時導(dǎo)管吸痰，術(shù)后輸液應(yīng)勻速輸入，切忌過快、過量以致肺水腫或心力衰竭的發(fā)生。對貧血嚴(yán)重者，可少量多次輸鮮血或血漿，對低蛋白血癥，營養(yǎng)不良者，可給予白蛋白等治療，必要時使用要素飲食，以加強營養(yǎng)。腸道手術(shù)一般均有不同程度的污染，故術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用有效抗生素，并適當(dāng)延長用藥時間，以防止感染。對腫瘤引起的腸梗阻行一期切除吻合者，術(shù)畢及術(shù)后均應(yīng)擴肛，盡可能降低腸腔內(nèi)壓力。腹部引流一般與術(shù)后8～12 d拔除，以防止腸漏發(fā)生。會陰部引流管一般與術(shù)后6 d左右拔除，以防止血腫形成及感染?？傊夏耆四c梗阻有其特殊性，盡管在早期診斷與治療方面有許多選擇上的困難，但也決不能采取消極的態(tài)度，喪失手術(shù)良機，造成遺憾，而應(yīng)該采取更加積極的態(tài)度。只有這樣，才能提高老年人急性腸梗阻的救治水平。

［1］郁寶銘.結(jié)腸癌所致大腸梗阻［J］.普外臨床，1988，3:269.

［2］ Linthoudt H，F(xiàn)ilez Land，Pelerans W.Acute intestinal of struction in an elderly Patuent［J］.Ti Jdschr Gerontol Geriatr，2004，27(6):255.

［3］孫以開，馬向濤，顧晉，等.成年人急性腸梗阻150例病因分析［J］.中華普通外科雜志，2000，3:150 －152.

［4］ Hesterberg R，Schmit Wu，Ohman C，et al.Risk of elecive surgery of colarectal carcinoma in the elderly［J］.Dig Sury，1991，53(8):22 －23.

［5］樸大勛，朱安龍，姜洪池，等.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略［J］.中國實用外科雜志，2007，27(8):640－641.