劉廣昕

河南安陽市安鋼職工總醫(yī)院外一科 安陽 455004

原發(fā)性小腸惡性腫瘤少見，僅占胃腸道腫瘤的5%，發(fā)病率較胃、結(jié)腸及直腸等部位病變低，缺乏典型的臨床癥狀和體征，又無特異的檢查方法，而且小腸占消化道的75%較長，活動(dòng)度大，收縮頻繁。影響常規(guī)檢查，易誤診誤治。我院2000－10～2009－11誤診15例原發(fā)性小腸惡性腫瘤，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)及誤診原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男10例，女5例;年齡25～72歲，中位年齡54.8歲。病變位于空腸6例，回腸5例，十二指腸4例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛8例，腹部腫塊6例，腸梗阻5例，便血3例。術(shù)前行B超檢查6例，CT檢查5例，胃腸道氣鋇雙重造影和纖維內(nèi)窺鏡檢查4例。誤診為小腸平滑肌瘤6例，腸套疊6例，腸結(jié)核3例。均經(jīng)手術(shù)后病例確診原發(fā)性小腸惡性腫瘤。

1.2 治療 本組6例因腹腔腫塊而行手術(shù)治療，6例按腸套疊行手術(shù)治療，3例因消化道出血內(nèi)科治療無效行剖腹探查術(shù)。6例行距腫瘤上下緣約10 cm腸段部分切除加吻合術(shù)，2例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移而行姑息性腸段切除，2例行十二指腸球部及胃竇切除，殘胃空腸Roux－en－Y吻合術(shù)，1例行胰十二指腸切除術(shù)，4例因腹腔轉(zhuǎn)移而行胃空腸吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例病理類型:腺癌7例，平滑肌肉瘤4例，淋巴瘤4例，術(shù)后存活＜1 a者8例，存活＞3 a的5例，存活＞5 a的2例。

3 討論

3.1 發(fā)病概況 原發(fā)性小腸惡性腫瘤發(fā)病率低，占消化道惡性腫瘤的1% ～3.6%，占全身惡性腫瘤的0.2% ～0.3%［1］。國外小腸惡性腫瘤的發(fā)病率依次為腺癌、類癌、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤［2］;國內(nèi)報(bào)道［3］為腺癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤多見。腺癌好發(fā)于十二指腸，而平滑肌肉瘤好發(fā)于空腸，惡性淋巴瘤好發(fā)于回腸，其次為空腸。其發(fā)病較低可能與下列因素有關(guān):(1)小腸內(nèi)容物為堿性，不利于腫瘤的生長。腸內(nèi)容物為液態(tài)，稀釋了致癌物質(zhì);(2)腸內(nèi)容物通過快，食物中潛在致癌物質(zhì)與小腸黏膜接觸時(shí)間短;(3)小腸內(nèi)菌群較少;(4)腸壁內(nèi)淋巴組織密集，是IgA的主要產(chǎn)生場(chǎng)所;(5)小腸內(nèi)芘羥化酶類的濃度高，能將某些致癌物質(zhì)解毒成低活性物質(zhì);⑥小腸有預(yù)防腫瘤發(fā)生的特殊保護(hù)系統(tǒng)［3］。

3.2 誤診分析 本組分別誤診為小腸平滑肌瘤、腸套疊、腸結(jié)核，誤診率高的主要原因有:(1)與解剖特點(diǎn)和發(fā)病率低有關(guān):小腸全長5～7 m，占胃腸道總長的70% ～80%，但小腸腫瘤少見，僅占胃腸道腫瘤的5%，胃腸道惡性腫瘤中的1% ～2%是源于小腸［4］;(2)缺乏特異性臨床表現(xiàn):小腸腫瘤早期無癥狀或癥狀不明顯，可能僅有輕微臍周隱痛、脹痛，進(jìn)食后加重，患者常不重視，也不及時(shí)就診;中晚期出現(xiàn)并發(fā)癥也無特殊，即使出現(xiàn)腹痛、腹部腫塊、消化道出血、腸梗阻、消瘦、黃疸等也易與其他腹部疾病癥狀相混淆;(3)缺乏理想的檢查方法:除十二指腸腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡或低張十二指腸造影做出診斷外，空腸、回腸腫瘤的診斷都較困難。消化道造影檢查對(duì)空腸、回腸的早期腫瘤極易漏診;空回腸段是內(nèi)鏡診斷的“盲區(qū)”，小腸鏡目前尚未普及;DSA僅適用消化道出血病例的出血活動(dòng)期;B超檢查易受腸腔積氣和腸內(nèi)容物干擾，它和CT檢查較難將腫瘤準(zhǔn)確定位在空、回腸，攜載攝像頭的膠囊內(nèi)鏡雖已進(jìn)入臨床，但距廣泛應(yīng)用尚有一段距離［5］。目前未發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤特異性的標(biāo)記蛋白、免疫診斷;(4)缺乏認(rèn)識(shí)和警惕性:小腸腫瘤發(fā)病率低，臨床少見，多數(shù)病例起病隱匿緩慢，臨床表現(xiàn)呈非特異性及多變性的特點(diǎn)，故不易想到及被識(shí)別，往往只注意胃、結(jié)腸疾病的檢查，而遺漏小腸腫瘤;在與其他消化道疾病并存時(shí)，也滿足于已發(fā)現(xiàn)病變的診斷而漏診。以致發(fā)現(xiàn)病變的方法有限因此外科醫(yī)生必須熟悉原發(fā)性小腸腫瘤的臨床特征，知道無論良惡性小腸腫瘤均以腹痛、腹部腫塊、消化道出血、黃疸、腸梗阻為主要表現(xiàn)，其他還有貧血、體質(zhì)量下降、腹瀉、發(fā)熱等。故早期診斷比較困難。因此，當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)予警惕:(1)不明原因的臍周或右下腹痛;(2)成人腸套疊;(3)間歇性柏油樣便、便血或腹瀉，纖維胃鏡或結(jié)腸鏡未見異常;(4)不明原因的腸梗阻［6］。對(duì)具有上述表現(xiàn)者應(yīng)將小腸腫瘤作為主要的鑒別診斷之一。朱桂軍等［7］研究硫氧還蛋白－1(thioredoxin－1，Trx－1)在大、小腸癌組織中的過度表達(dá)并與其發(fā)生發(fā)展有關(guān)，可能參與了腸道惡性腫瘤惡化的調(diào)控。可作為臨床重要參考。

3.3 手術(shù)方式 常用的手術(shù)方式有以下幾種:(1)胰十二指腸切除術(shù):主要適用于十二指腸惡性腫瘤;(2)小腸節(jié)段性切除手術(shù):適用于空、回腸腫瘤患者;(3)右半結(jié)腸切除術(shù):腫瘤位于回腸末端可行此術(shù)式;(4)內(nèi)引流短路手術(shù):僅限性晚期腫瘤，解除或預(yù)防腸道梗阻問題。術(shù)中正確判斷腫瘤良惡性是決定手術(shù)方式的關(guān)鍵，如在手術(shù)中冷凍切片檢查不能準(zhǔn)確判斷腫瘤性質(zhì)，應(yīng)按惡性腫瘤對(duì)待。惡性腫瘤一旦確診，應(yīng)行根治性切除，切除的范圍原則上應(yīng)距腫瘤邊緣10 cm以上，并清掃病變小腸血管周圍的淋巴結(jié)。腫瘤切除后，腫瘤負(fù)荷減少，術(shù)后配合化療及生物治療，能有效地提高患者生存率及生活質(zhì)量，并改善預(yù)后［8］。

總之，原發(fā)性小腸惡性腫瘤臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性癥狀和體征，術(shù)前診斷困難，誤診率高。對(duì)診斷不明確的患者應(yīng)綜合胃腸道氣鋇雙重造影、纖維內(nèi)窺鏡、B超、CT和腸系膜上動(dòng)脈造影等檢查，必要時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。治療應(yīng)以手術(shù)切除為主。

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