李 偉

四川廣安市人民醫(yī)院普外一病區(qū) 廣安 638000

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointe stinalstromal tumours，GIST)的概念1983年由 Mazur和 Clark［1］首次提出，占胃腸道腫瘤的1%～3%，是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤。它是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細胞的腫瘤，它包括了以往的胃腸道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)鞘瘤等。GIST缺乏特異性臨床癥狀與體征，加之臨床上對其認識不夠，易致延誤診斷與治療。本文總結(jié)我院普外科2004－10～2010－10診治的9例GIST患者臨床資料，結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本9例中男4例，女5例;年齡35～68歲，平均51歲。腫瘤發(fā)生部位:胃5例，小腸3例，結(jié)腸1例。首發(fā)癥狀:腹痛、腹脹6例，便血2例，無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)1例。通過B超、CT、MRI及內(nèi)窺鏡檢查術(shù)前全部發(fā)現(xiàn)腫瘤，術(shù)后病理明確診斷。

1.2 治療方法 所有患者均接受了手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。腫瘤位于胃部5例，其中3例≤3 cm，行胃楔形切除術(shù);2例≥5 cm，行近端胃大部切除術(shù)。腫瘤位于小腸3例，行小腸腸段切除術(shù)。腫瘤位于結(jié)腸1例，行結(jié)腸腸段切除術(shù)。術(shù)后2例患者口服甲磺酸伊馬替尼治療，劑量為400 mg/d，2次/d。

2 結(jié)果

2.1 病理免疫學(xué)檢查結(jié)果 光學(xué)顯微鏡下所見7例患者以梭形腫瘤細胞為主，1例以類上皮細胞為主，1例以混合細胞為主。參照Fletcher等［2］提出的危險度分級標(biāo)準(zhǔn)，GIST患者分成極低危險組(腫瘤直徑≤2 cm且核分裂相≤5/50 HPF)、低危險組(腫瘤直徑2～5 cm且核分裂相≤5/50 HPF)、中危險組(腫瘤直徑≤5 cm且核分裂相6～10/50 HPF，或腫瘤直徑5～10 cm且核分裂相≤5/50 HPF)和高危險組(腫瘤直徑＞5 cm且核分裂相＞5/50 HPF，或腫瘤直徑＞10 cm或核分裂相＞10/50 HPF)，將患者分為高危、中危、低危和極低危四個水平。其中，高?；颊?例，中危患者3例，低?；颊?例，極低?；颊?例。免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果顯示9例患者中，CD117陽性8例，CD34陽性7例。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均進行隨訪，隨訪時間為3～30個月。術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡5例。結(jié)腸間質(zhì)瘤患者1例于術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，CT提示腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，最大腫塊直徑達15 cm，放棄治療后2個月死亡。另外4例分別于術(shù)后9、14、15、17個月復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，均在復(fù)發(fā)后5個月內(nèi)死亡。4例未復(fù)發(fā)，分別已隨訪6、13、2、28個月。

3 討論

3.1 分級標(biāo)準(zhǔn) GIST的病理診斷往往與生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)不一致。文獻［3］報道僅3% ～38%的GIST有惡性的組織學(xué)特征，卻有68%的腫瘤出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移。因此，在判斷GIST的良、惡性時，不能只依靠病理組織學(xué)診斷，尚須根據(jù)臨床表現(xiàn)(腫塊生長迅速、體質(zhì)量下降)以及腫瘤發(fā)生的部位、大小、有無鄰近器官的侵犯或腹腔內(nèi)播散等做出綜合判斷。目前臨床多參照Fletcher等［2］報道的危險度分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級。

3.2 發(fā)病機制 GIST的發(fā)生與位于11號染色體上的ckit基因和血小板源性生長因子受體(platelet－derived growth factor receptor alpha PDGFRA)基因突變密切相關(guān)［4－5］?；蛲蛔儗?dǎo)致的酪氨酸激酶活性過度激活導(dǎo)致其編碼的蛋白CD117在細胞水平發(fā)生過表達，因此CD117被認為是GIST最具特征性的免疫表型標(biāo)志物，陽性率為85% ～100%。本研究9例GIST患者中8例的免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果顯示CD117陽性，陽性率高達88.88%。

3.3 流行病學(xué)資料 GIST的年發(fā)病率為12/100000，無地區(qū)差異。GIST發(fā)病的高峰年齡為50～70歲，40歲以前少見，中位發(fā)病年齡60歲［6］。本研究患者中位年齡為51歲，大都是40歲以后起病。

3.4 臨床特點GIST 可發(fā)生于消化道的任何部位，其中胃間質(zhì)瘤占總GIST的40% ～70%，小腸占20% ～50%，結(jié)直腸約占5%，食道＜5%。另外起于腸系膜、網(wǎng)膜、肝臟及女性陰道等處的原發(fā)灶也有報道，發(fā)生率極低［7］。一般為單發(fā)，多發(fā)少見。本研究發(fā)現(xiàn)患者的原發(fā)灶以胃和小腸為主。GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，包括腹痛、腹脹、腹部包塊、腸梗阻、胃腸道出血、體質(zhì)量下降、嘔吐等，有部分的病人沒有癥狀。本研究的1例患者(11.11%)無任何癥狀于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，1例因便血就診，另外7例均表現(xiàn)為腹部隱痛、腹脹。其中3例有腹部包塊。轉(zhuǎn)移途徑主要為血行及種植轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至腹膜及肝、肺或腫瘤等部位導(dǎo)致復(fù)發(fā)，淋巴轉(zhuǎn)移少見。

3.5 診斷GIST 常用的術(shù)前診斷手段很多，如B超、胃腸道造影、消化內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、CT、MRI、DSA等。但由于腫瘤位于黏膜下，消化內(nèi)鏡活檢較難取到腫瘤組織，故術(shù)前確診仍存在技術(shù)困難。CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)直徑超過1 cm的腫瘤病灶，特征表現(xiàn)為圓形、類圓形至不規(guī)則形軟組織腫塊，中央可有壞死囊性變，增強后中央壞死囊性變區(qū)域無強化，腫瘤周邊可見中等或明顯強化，實質(zhì)部分強化多不均勻。對腫瘤實際大小的顯示較清楚，并可了解腫瘤的密度、形態(tài)、與周圍臟器的關(guān)系及有無轉(zhuǎn)移病灶。DSA可用于腫瘤合并出血的患者，對血供豐富的腫瘤有較高的診斷價值。但以上檢查很難對病變作出進一步確切的定性診斷。GIST的確診依靠病理表現(xiàn)和免疫組織化學(xué)。組織學(xué)上構(gòu)成GIST細胞主要有兩種形態(tài)，梭形細胞和上皮樣細胞。CD117的特異性高表達是GIST特征性、最具診斷意義的免疫組化表現(xiàn)。CD34是一種骨髓造血肝細胞抗原，存在于人體造血干細胞和血管內(nèi)皮細胞中，在GIST中的表達為50% ～90%。但在真正的平滑肌細胞中也可表達，故無特異性，常和CD117合用于鑒別。本研究CD117和CD34陽性率分別為89%(8/9)、78%(7/9)。3.6 治療 對于可切除的GIST，手術(shù)是主要的治療手段，即使腫瘤侵犯鄰近器官，也應(yīng)爭取手術(shù)切除。手術(shù)成功的關(guān)鍵是腫瘤的完整切除和術(shù)中避免腫瘤包膜破裂。GIST多無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不做淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡手術(shù)切除GIST目前主要是集中在胃和腸的GIST的手術(shù)治療，但是由于該術(shù)發(fā)生腫瘤破裂和繼發(fā)腹腔種植的風(fēng)險高于開腹手術(shù)，一般對腫瘤特別大，惡性程度高的應(yīng)慎重采用。伴有肝轉(zhuǎn)移時可進行導(dǎo)管肝動脈栓塞或化學(xué)栓塞。

隨著分子靶點治療應(yīng)用于腫瘤臨床，一種小分子化合物甲磺酸伊馬替尼(商品名Glivec，格列衛(wèi))是第一個用于臨床治療惡性腫瘤的細胞信號傳導(dǎo)抑制劑。該藥為酪氨酸激酶受體抑制劑，因GIST的發(fā)生與酪氨酸激酶受體激活并磷酸化有關(guān)，活化的酪氨酸激酶受體激活胞內(nèi)信號通路，腫瘤細胞增殖同時凋亡受到抑制;甲磺酸伊馬替尼通過競爭性抑制激酶催化中心的三磷酸腺苷結(jié)合位點，抑制酪氨酸激酶的磷酸化，阻斷細胞信號的傳導(dǎo)通路，減少腫瘤血液供應(yīng)的流量和速度，促進腫瘤細胞凋亡［8］。

本研究患者現(xiàn)有2例患者堅持服用甲磺酸伊馬替尼，1例6個月帶瘤生存，癥狀得到控制;另1例服藥已經(jīng)13個月，每3個月復(fù)查腹部CT，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。3.7 預(yù)后 據(jù)文獻報道［6］，腫瘤的最大直徑、核分裂數(shù)、危險度、是否伴發(fā)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除是否完全以及是否應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼是影響生存及預(yù)后的獨立危險因素。對于GIST病人，應(yīng)爭取做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療以改善病人的預(yù)后。對術(shù)后高危險的病人，應(yīng)加強隨訪及綜合治療。越來越多的證據(jù)顯示，作為術(shù)后輔助治療，口服甲磺酸伊馬替尼可降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。但甲磺酸伊馬替尼該藥價格昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制。

［1］ Mazurmt，Clarkhb.Gastric stromal tumors:reapp raisal of histogensis［J］.Am J Surg Pathol，1983，7(6):507 －519.

［2］ Lee JS. Epithelioid gastric stromal tumors(1eiomyoblastomas):A study of fifty － five cases［J］.Surgery，1995，118(4):653 －660.

［3］ Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastro－ intestinal stromal tumors:a consensus approach［J］.Hum Pa thol，2002，3(5):459－ 465.

［4］ Hirota S，Isozaki K，Moriyama Y，et al.Gain－of－function mutations of c－kit in human gastrointestinal stromal tumors［J］.Science，1998，279(5350):577 －580.

［5］ Hirota S，Ohashi A，Nishida T，et al.Gain－of－function mutations of platelet－derived growth factor receptor alpha gene in gastrointestinal stromal tumors［J］.Gastroenterology，2003，125(3):660 －667.

［6］劉星，盧輝山，蔣偉忠.原發(fā)性胃腸簡質(zhì)腫瘤121例臨床分析［J］.腫瘤，2009，29(9):879 －883.

［7］ Zincirkeser S，Sevinc A，Kalender ME，et a.l Early detection of response to imatinib therapy for gastrointestinal stromal tumor by using 18F2FDG－positron emission tomography and computed tomography in aging［J］.World J Gastroen terol，2007，13(15):2 261 －2 262.

［8］ DemetriGD，vonMehrenM，Blande CD，et a.l Efficacy and safety of inatinib mesylate in advanced gastroin test inal stromal tumors［J］.N Engl JMed，2002，347(7):472 －480.