梁繼英 吳環(huán)立

河南南陽市第二人民醫(yī)院泌尿外科 南陽 473000

泌尿系結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，多見于青壯年，治愈后5 a復(fù)發(fā)率為50%［1］。許多鑄形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石導(dǎo)致患側(cè)腎形成膿腎及無功能腎，雙側(cè)輸尿管梗阻而導(dǎo)致急性腎功能衰竭亦多見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿(MPCNL)具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但仍易出現(xiàn)創(chuàng)傷性及失血性休克、繼發(fā)感染、尿外滲、鄰近臟器損傷、尿漏等并發(fā)癥。我科2009-01～2010-01 MPCNL治療腎結(jié)石39例，通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的綜合護(hù)理措施，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例，男25例，女14例;年齡30～63歲，平均41歲。左腎結(jié)石26例，右腎結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石16例。結(jié)石直徑13～57 mm。11例患者有患側(cè)腎臟手術(shù)史，29例有不同程度的腎積水。術(shù)前分別經(jīng)B超、KUB、IVP和CT檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 硬外麻下取俯臥位，墊高腹部。在X線透視下，選擇12肋緣下與腋后線交界處為穿刺點(diǎn)。先在皮膚上作一小切口，然后用18號(hào)帶芯穿刺針穿刺。通過腎后外側(cè)穿過腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入收集系統(tǒng)取出針芯。見有尿液流出后，將金屬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘插入收集系統(tǒng)，退出針鞘。用由小到大的擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲將穿刺道擴(kuò)大到能插入輸導(dǎo)管鏡大小為止，留置工作鞘，退出擴(kuò)張管，經(jīng)工作鞘用輸尿管鏡氣壓彈道碎石后，將碎石取出。手術(shù)時(shí)間30～240 min，平均90 min。術(shù)后放置雙“J”管在輸尿管內(nèi)，2～6周內(nèi)撥除。腎造瘺口放置硅膠造瘺管1條，如果造瘺管內(nèi)引流液顏色較紅，可夾閉造瘺管2 h，如見引流液顏色變淡，則說明出血停止，一般于術(shù)后3～5 d撥除。如結(jié)石1次不能取凈或損傷出血明顯，可在留置腎造瘺管1周后，在鎮(zhèn)痛藥基礎(chǔ)上作II期取石。對(duì)因角度太大，輸尿管硬鏡擺動(dòng)無法到達(dá)的腎盞內(nèi)結(jié)石，不必強(qiáng)行取出，以后可配合體外沖擊波碎石(ESWL)處理。本組中結(jié)石較大的幾例(最大者直徑57 mm)，均在II期手術(shù)中順利取出，均未再行體外碎石處理。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理:由于MPCNL是一項(xiàng)新技術(shù)，尚未被廣大患者認(rèn)識(shí)和接受，根據(jù)患者的文化程度向患者介紹微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)的治療過程，讓其了解簡單的取石原理，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及其處理方法。本方法具有操作簡單、出血少、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)。使他們積極配合治療，樹立治療疾病的信心，減輕患者對(duì)接受新手術(shù)方式的焦慮情緒［3］。耐心解答患者提出的各種疑問，消除緊張恐懼心理，從而積極配合治療與護(hù)理，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。②體位訓(xùn)練:患者在術(shù)中分別要采取截石位、俯臥位，術(shù)前護(hù)士要指導(dǎo)患者練習(xí)這2種體位。由于腎多發(fā)結(jié)石取石時(shí)間較長(2～3 h)，因此術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者從截石位、俯臥30 min開始訓(xùn)練，直到可以俯臥3.5 h。③床上排便訓(xùn)練:患者術(shù)后要絕對(duì)臥床4～6 d，所以要訓(xùn)練其床上排便。護(hù)士要讓患者了解術(shù)后臥床時(shí)間及絕對(duì)臥床的意義，告知保持大便通暢的重要性及床上排便的方法，以減少術(shù)后并發(fā)出血的因素。④術(shù)前準(zhǔn)備:協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如:血常規(guī)、出凝血時(shí)間、B超、KUB、IVP或CT檢查等，以確定結(jié)石的部位、大小、有無尿路梗阻、有無腎積水及腎功能狀況、有無輸尿管狹窄等改變，確保手術(shù)無誤。同時(shí)做好患者腰腹部及會(huì)陰部常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前晚清潔腸道，避免因腸道積氣影響手術(shù)觀察及效果。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理:術(shù)中應(yīng)盡量減少使用對(duì)腎功能損害大的麻醉藥物，并做好生命體征監(jiān)護(hù)。因?yàn)槟I臟血運(yùn)豐富，手術(shù)中容易出血，大出血可以造成急性腎功能損害。在保證手術(shù)野的前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)應(yīng)由技術(shù)熟練的醫(yī)師完成。本組病例中，3例因手術(shù)時(shí)間較長，且輸液量多，術(shù)后出現(xiàn)心悸、煩躁等現(xiàn)象，經(jīng)處理癥狀改善。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理:①嚴(yán)密觀察生命體征:嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，尤其是脈搏、血壓、呼吸、意識(shí)等變化。指導(dǎo)患者去枕平臥6 h，對(duì)有惡心、嘔吐患者，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸發(fā)生吸入性肺炎甚至窒息。注意安全護(hù)理，上好床欄，并妥善固定尿管引流袋。②嚴(yán)格控制輸液的量及速度:科學(xué)安排輸液順序，記錄24 h出入量，避免輸液過快、過量，加重心臟負(fù)荷及腎負(fù)擔(dān)而引起肺水腫、心律失常、急性腎功能衰竭等。保持病室安靜，切口疼痛者使用鎮(zhèn)痛劑，血壓高者含服或口服降壓藥，以防止血壓升高加重術(shù)后出血。③引流管的護(hù)理:引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、折疊或脫出。引流袋平面應(yīng)該低于引流口平面，防止反流引起逆行感染。觀察引流液的顏色、性狀、量并記錄。定時(shí)擠捏引流管，防止血塊堵塞。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理配合。

1.3.5 并發(fā)癥的護(hù)理:①出血的護(hù)理:MPCNL術(shù)后可有暫時(shí)性血尿，一般出血量不多，并逐漸減少，尿液于1～3 d內(nèi)漸轉(zhuǎn)清，無需特殊處理。如引流液呈鮮紅色、量有增無減，多為腎實(shí)質(zhì)較大血管損傷所致，護(hù)士應(yīng)鎮(zhèn)靜，安撫患者，囑其臥床休息，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并立即鉗夾造瘺管，使血液在腎-輸尿管凝固，升高腎內(nèi)壓力，形成壓迫性止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的［4］。術(shù)后腎造瘺管引流液顏色紅、量多，可采用夾閉造瘺管2 h再觀察引流液顏色，靜脈出血一般都通過上述方法止血。本組有4例患者術(shù)后出血嚴(yán)重，經(jīng)夾閉造瘺管而止血。術(shù)后囑患者臥床休息1 d，無明顯出血可下床活動(dòng)，如出血嚴(yán)重適當(dāng)延長臥床時(shí)間，可做適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)。多飲水，飲水量應(yīng)＞2 000 mL/d，以減輕血尿。肛門排氣后可進(jìn)食，鼓勵(lì)患者多食蔬菜及水果，防止便秘。②防止感染:應(yīng)用敏感的抗生素3～5 d，并囑患者多飲水，以達(dá)到自身沖洗的目的，同時(shí)保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)。導(dǎo)尿管堵塞予以0.9%生理鹽水沖洗，腎造瘺管堵塞應(yīng)在嚴(yán)格無菌下低壓沖洗，防止引流管倒流。教會(huì)患者及家屬自我護(hù)理引流管的方法。本組1例術(shù)后感染，患者高熱、腎區(qū)疼痛，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療緩解。

1.3.6 出院指導(dǎo):①囑咐患者注意休息，2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。②門診B超復(fù)查3個(gè)月1次，檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā)。③多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在1 500mL以上。④根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。草酸鈣結(jié)石:忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等。尿酸結(jié)石:忌食動(dòng)物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液。磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石:可服適量食醋，以酸化尿液，同時(shí)預(yù)防尿路感染。磷酸鈣結(jié)石:不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。⑤留置雙J管者，告知患者留管的常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，通知患者1～2個(gè)月內(nèi)本院拔管。

2 結(jié)果

本組39例中結(jié)石I期取凈33例，1周后II期取凈6例，平均住院時(shí)間9.6 d，術(shù)后平均住院時(shí)間5.1 d。隨訪3～6月，無感染、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

對(duì)MPCNL治療腎結(jié)石患者制定合理的護(hù)理流程，如積極的心理疏導(dǎo)和健康教育，能使患者以積極的心態(tài)、良好的遵醫(yī)行為配合治療和護(hù)理，可有效解除各種不安全因素。術(shù)后保持腎造瘺管通暢和嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥癥狀及體征，做好腎造瘺管和留置尿管的護(hù)理。早期發(fā)現(xiàn)問題、避免護(hù)理并發(fā)癥，對(duì)于提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)術(shù)后順利恢復(fù)具有重要作用。

［1］坦納格胡·史密斯.普通泌尿外科學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)出版社，2001:291-320.

［2］王玉杰，黃謀，安尼瓦爾·亞生，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的初步體會(huì)(附19例報(bào)告)［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，10:918 -920.

［3］韓德芳.膀胱鏡檢查的心理護(hù)理［J］.黑龍江護(hù)理雜志，1999，5(12):12.

［4］彭先美，何淑賢，鐘黎，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療高齡腎結(jié)石65例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009:15(6):62-64.

(收稿 2011-03-15)