羅瑩怡 李儉歡 毛春華

廣東佛山市第二人民醫(yī)院 佛山 528000

氣管切開是臨床搶救和治療呼吸道梗阻及危重患者的重要措施之一。作為有創(chuàng)人工氣道，控制氣管切開呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床關(guān)注的問題，尤其是患者的自理能力差，抵抗力下降，氣管套管保留時間長，導致肺部感染的發(fā)生率較高。我們2008-01～2010-08對162例氣管切開術(shù)后進行綜合護理措施，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組162例中男91例，女71例;年齡5～62歲。高血壓腦出血患者76例，顱腦外傷患者86例。氣管切開時間2～63 d，平均37 d。

1.2 肺部感染診斷標準 (1)起病于氣管切開24 h后。(2)臨床有發(fā)熱，咳嗽或(和)肺部啰音，叩診濁音等癥狀、體征，胸片示肺部浸潤性陰影。(3)至少有以下表現(xiàn)之一:咯膿痰，氣管吸出物、支氣管刷檢標本或血培養(yǎng)檢出病原菌，有診斷意義的血清抗體陽性或有肺炎的病理學組織學依據(jù)。痰培養(yǎng)由于受咽部多種菌的污染，結(jié)果有參考意義。

1.3 護理對策

1.3.1 加強病房的管理，保持環(huán)境潔凈:定時開窗通風，2次/d，每次＞1 h，在陽光充足時進行。有條件病室內(nèi)可安裝空氣凈化裝置。保持病室溫度20～24℃，相對濕度60% ～70%。每周進行室內(nèi)空氣細菌監(jiān)測和培養(yǎng)。定期空氣消毒，紫外線照射1～2次/d，每次＞1 h。定期用0.5%過氧乙酸擦拭或噴灑室內(nèi)物品、桌面、地面。拖地墩布要做到定室使用，定位存放，定期用消毒液浸泡，曬干后備用。

1.3.2 減少和控制室內(nèi)人員流動:進入病房的人員必須更換無菌隔離衣，換專用拖鞋，有呼吸道感染的人員不得進入室內(nèi)。室內(nèi)盡量使用一次性物品，如隔離衣、吸痰、吸氧導管等。

1.3.3 保證氣道充分濕化:在人工氣道的管理中，必須強調(diào)給予患者充分的氣道濕化，此措施是保持氣管切開后呼吸道通暢，防止肺部感染的關(guān)鍵。①間歇氣管內(nèi)直接滴入藥物法:用無菌注射器將濕化液自氣管套管口滴入，1次/15～30 min，1～2 mL/次。但此方法滴入藥物一般不易到達肺內(nèi)，只能在氣管內(nèi)起到抑菌和濕化痰液的作用。如為控制肺部感染而進行的氣管內(nèi)注藥，適宜位置應(yīng)在主氣管分叉之前，用吸痰管自氣管套管插入8 cm處注藥。②持續(xù)氣管內(nèi)滴注法:將0.9%生理鹽水，用無菌輸液器持續(xù)向氣管套管滴入，0.2～0.4 mL/min，50～300 mL/d。滴注時將針頭與氣管套管口經(jīng)一層無菌紗布隔開，濕化液首先通過一層潮濕紗布再進入下氣道，濕化效果可進一步得到加強［1］。③微量泵氣管內(nèi)持續(xù)滴藥:藥物為常規(guī)霧化吸入液(生理鹽水250 mL+慶大霉素16萬 U)。

1.3.4 口腔護理:選擇適宜的口腔護理液，為患者做口腔護理2次/d，可有效控制口腔細菌生長和繁殖?？谇蛔o理時應(yīng)注意清潔口咽深部分泌物。

1.3.5 嚴密觀察:觀察套管是否松動、脫出。切口要按時更換敷料，清潔消毒，必要時可用抗生素液浸泡的敷料濕敷或局部直接用抗生素液進行處理以防止感染。同時還要注意觀察切口有無出血、腫脹或皮下積氣，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

1.3.6 掌握正確吸痰方法:吸痰是常用的護理操作，是預防機械通氣者肺部感染的有效措施。應(yīng)加強吸痰前后氣道壓力等監(jiān)測，通過氣道壓力等變化，及時評估患者痰量，分析和準確判斷患者的病情變化，并注意適時吸痰，保持呼吸道通暢。將吸痰管徐徐插入內(nèi)套管，達到一定深度時，將吸管向上提拉，并緩慢轉(zhuǎn)動吸引。在分泌物多處稍停留，充分吸引。由于解剖上的特定關(guān)系，吸引管?？缮钸_右支氣管中。提倡使用一次性吸痰管，吸痰管進出氣管套管次數(shù)不宜太多，以＜3次，每次＜15s為宜，否則不易保持PaO2正常。如使用中心吸痰裝置，也應(yīng)定期查看壓力，因為壓力過高會導致嚴重的氣道損傷、肺不張和低氧血癥。

1.3.7 翻身拍背:翻身拍背等被動活動可加速切口愈合，減少因臥床時間長所致的腹脹。深呼吸和有效咳嗽有利于肺膨脹、氣體-血流交換和痰液排出，促進肺功能的恢復，維持血液動力學穩(wěn)定，有利早日拔管。還可以縮短患者住院時間，降低治療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔［2］。

1.3.8 住院時護理干預:制作健康教育小冊子，內(nèi)容包括基本知識，控制吸煙、呼吸康復、氧氣療法、營養(yǎng)調(diào)節(jié)、預后、用藥指導等方面。小冊子人手一本，圖文并茂、利于閱讀、長期保存并可隨時查詢。責任護士通過床邊一對一、病友聯(lián)誼會、多媒體講座等方式，向患者宣教時演示示范呼吸功能鍛煉技巧，演示示范過程形象、生動。對于文化程度較低、年齡較大的患者給予反復講解、示范，直到患者掌握。協(xié)助患者進行呼吸功能鍛煉(腹式呼吸)，患者取坐位或半臥位，放松肩膀和頸部，一手置于胸前，另一手置于腹部肚臍處(拇指放在胸骨劍突下)。以肚臍為一假想點，經(jīng)鼻吸氣至臍處，呼氣時，經(jīng)口縮唇呼氣，腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出，可用手輕壓腹部以增加腹壓推動膈肌上升。

2 結(jié)果

本組本組162例中僅12例(7.4%)出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)治療后病情均得到緩解。

3 討論

隨著醫(yī)療手段的不斷更新和大量復雜的診療技術(shù)及方法引進，如各種插入性導管、監(jiān)護儀、血液凈化治療等。增加了院內(nèi)感染的機會，使患者皮膚黏膜屏障受到不同程度的破壞，從而使患者易感性升高［3］。增強自我保護意識及無菌操作技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范供應(yīng)室管理和提高人員素質(zhì)是防止醫(yī)院感染發(fā)生的重要措施，要通過問題目標采樣，充分發(fā)揮衛(wèi)生學監(jiān)測的監(jiān)督、指導、檢查作用［4］。在指出問題的同時進行采樣，并將細菌學檢測結(jié)果及時反饋。教育護士提高對醫(yī)院感染的認識，認真執(zhí)行無菌和消毒隔離制度。

總之，對氣管切開的患者，在進行持續(xù)氣道濕化、合理吸痰、適時吸痰、正確吸痰的前提下，做好各項基礎(chǔ)護理工作，定時翻身，嚴格無菌技術(shù)，為預防長期氣管切開患者肺部感染起到了積極的作用。

［1］謝曉霞.氣管切開術(shù)后呼吸道護理進展［J］.實用護理雜志，1999，15(9):13.

［2］趙彥珍，魏新.程序化拔除氣管插管的方法的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護理，2005，6(11):465.

［3］張聰.關(guān)于醫(yī)院感染諸因素的分析與對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13(3):264.

［4］唐麗萍，董麗華，李巍.使用中消毒液細菌污染原因分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12(1):54.

(收稿 2011-04-05)