陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

古方今用 驗(yàn)案存真（八）

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

中醫(yī)學(xué)；醫(yī)案；葛根湯；鉤藤飲；荊防敗毒散；金砂散

案22 葛根湯、鉤藤飲、首烏湯三方化裁治療痙攣性斜頸案

劉某某,男,38歲,2010年9月27日初診。患者因右側(cè)頸項(xiàng)部無(wú)定時(shí)發(fā)作痙攣性斜頸7個(gè)月，在北京某部屬醫(yī)院診治，診斷為痙攣性斜頸癥,行外科斜方肌神經(jīng)根手術(shù),術(shù)后癥情稍有緩解,自覺(jué)頸項(xiàng)部松動(dòng)一些，但過(guò)了一段時(shí)間又恢復(fù)到原狀,改看中醫(yī)?？淘\：痙攣性斜頸雖發(fā)無(wú)定時(shí)，但與精神緊張有明顯關(guān)系，一旦情緒激動(dòng)更易發(fā)作。飲食、二便尚可，舌苔薄微膩，脈象沉細(xì)。

辨證：肝陰不足,引動(dòng)肝風(fēng)。

治法：養(yǎng)肝柔肝，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙。

方藥：葛根 40 g，白芍 20 g，赤芍 20 g,鉤藤20 g，何首烏 20 g，桑椹子 20 g，天麻 15 g，川牛膝15 g，懷牛膝 15 g，僵蠶 10 g，蟬蛻 10 g，全蝎 6 g，川芎10 g，白芷10 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，煎服2次。另開羚羊角膠囊10盒，每粒0.15 g，每次服4粒，每天服3次。并囑忌辛辣、溫燥、油炸、腥發(fā)食品，舒暢情志，自我調(diào)攝，盡量保持平和心態(tài)。誰(shuí)知該患者只看此1次，未見(jiàn)再來(lái)復(fù)診。時(shí)隔2月余,直至12月6日才來(lái)復(fù)診,得知他服上方5劑后就有效果,14劑服完效果明顯,于是自己按上方連服60余劑,惟偶覺(jué)局部有不適感，為防止病情反復(fù)，要求把處方再斟酌修訂，繼續(xù)服用。因上方效果顯著，未作大的改動(dòng),只減去全蝎,改用地龍10 g，僵蠶加量至15 g，又開了30劑，羚羊角膠囊照服，以鞏固療效。

按語(yǔ)：葛根湯是《傷寒論》方，由葛根+桂枝湯+麻黃而成，本為“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)”而設(shè)，本案非太陽(yáng)病表寒證,故去掉方中的麻、桂等解表藥,只取其中的葛根、芍藥、甘草3味，實(shí)際上就是葛根+芍藥甘草湯。葛根具有生津潤(rùn)筋、舒筋活血、解痙攣?zhàn)饔?而芍藥既用了白芍,又用了赤芍,具有養(yǎng)肝柔肝、舒筋活血、解痙攣之功。首烏湯出自《雜病源流犀燭》，方中有5味藥，取了其中的3味,即何首烏、牛膝、甘草，并加桑椹子，重在養(yǎng)肝陰；而牛膝既用了懷牛膝，又用了川牛膝,使補(bǔ)肝陰的同時(shí)，又兼有舒筋活血通經(jīng)的作用。鉤藤飲出自《醫(yī)宗金鑒》，由鉤藤、羚羊角、天麻、全蝎、人參、炙甘草5味藥組成,本案未用人參,其他4味均用，重在平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)痙解攣。方中僵蠶、蟬蛻2味蟲類藥增加熄風(fēng)鎮(zhèn)痙作用，川芎、白芷增加祛風(fēng)活血作用。三方加減化裁取得了顯效。最后修訂方去全蝎,因考慮長(zhǎng)期使用,恐有毒性蓄積，故改用地龍，加重了僵蠶的藥量，以保安全療效。

案23 荊防敗毒散、麻杏苡甘湯、瀉白散三方化裁治療重感冒（表證夾痰濕）案

林某某，男，52歲，2009年9月21日初診?；颊咭驉汉l(fā)熱、咳嗽曾先后在社區(qū)醫(yī)院及市級(jí)某醫(yī)院診治,均診斷為重感冒,并靜脈輸液抗生素治療（具體藥品名不詳），已經(jīng)拖了1個(gè)多月仍未好，故來(lái)看中醫(yī)?？淘\：畏寒，低熱，體溫37.3℃(腋表),頭重,身子困倦乏力,咳嗽唾白色黏痰，胸悶，納呆，有時(shí)泛惡心，大便溏，2～3次/d，小便尚可，舌苔薄膩，脈象濡細(xì)帶數(shù)。血常規(guī)檢查基本正常，X光片發(fā)現(xiàn)兩肺紋理增粗，未見(jiàn)結(jié)核病灶。

辨證：表邪束肺,痰濕內(nèi)停。

治法：祛風(fēng)勝濕,宣肅肺氣,止咳化痰。

方藥：荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，薄荷 6 g，（后下），羌活 10 g，柴胡 10 g，前胡 10 g，炒枳殼 10 g，桔梗10 g，麻黃 6 g，苦杏仁 10 g，薏苡仁 20 g，桑白皮15 g，地骨皮 15 g，瓜蔞皮 10 g。6 劑，每天 1 劑，煎服2次。

2009年9月27日復(fù)診：患者自述服藥2劑即見(jiàn)效，6劑服完后,寒熱清退，頭身困重輕松,咳嗽唾痰明顯減少,惟飲食尚未恢復(fù)正常,大便仍溏，每日2次。舌苔薄微膩,脈象細(xì)弦。遂遵前方加減：上方去荊芥、防風(fēng)、羌活、薄荷，加黃芩、法半夏、陳皮、茯苓各10 g，再服5劑鞏固療效。

按語(yǔ)：感冒本屬常見(jiàn)病、多發(fā)病,現(xiàn)今由于醫(yī)療條件改善，社會(huì)上普遍存在只要感冒發(fā)熱，立即靜脈滴注抗生素，其實(shí)大可不必,服中藥湯劑只要辨證用藥,一般效果顯著。本案即是在三家醫(yī)院輸液抗生素?zé)o效后才看中醫(yī)的。荊防敗毒散出自《攝生眾妙方》，有祛風(fēng)勝濕化痰的作用，全方13味，取了其中8味；麻杏苡甘湯出自《金匱要略》，既可祛風(fēng)勝濕，又能宣肺,4味藥中未用甘草，因舌苔薄膩之故；瀉白散出自《小兒藥證直訣》，能肅降肺氣兼清肺化痰，4味藥中只用了2味主要藥,桑白皮、地骨皮，另加瓜蔞皮清肺化痰寬胸。因本案表寒、表熱偏向不夠明顯,故用的是辛平解表、溫清并用法。復(fù)診時(shí)的修訂方，實(shí)際上已變成小柴胡湯與另二方的加減化裁。

案24 金砂散、導(dǎo)赤散、連樸飲三方化裁治療尿路結(jié)石案

彭某某，女，56歲，2009年12月16日就診?；颊? d前因突發(fā)性左側(cè)劇烈腰痛曾在某醫(yī)院看急癥，經(jīng)注射杜冷丁、阿托品得以緩解。因醫(yī)生懷疑是泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起,即在我院做B超2次，1次黑白B超，1次彩超，均未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石。之后在某腎病專家的建議下,在碎石機(jī)上仔細(xì)檢查,才發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管與膀胱結(jié)合部有1粒如綠豆大小的結(jié)石嵌頓,故而引起劇烈腰痛。診斷明確后曾服排石膠囊治療未見(jiàn)效果，遂于第7天找我診治?；颊叱髠?cè)腰痛仍存在外,飲食尚可，大便基本正常,尿微黃,舌苔中根部黃膩，舌尖紅,脈象細(xì)弦。

辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久結(jié)石。

治法：清熱利濕,化石排石。

方藥：海金砂 15 g，金錢草 30 g，瞿麥 15 g，萹蓄 15 g，石葦 15 g，生地黃 10 g，川木通 10 g，雞內(nèi)金 15 g，川厚樸 5 g，黃連 5 g，琥珀末 10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，煎服2次。并囑清淡飲食，多喝水，多蹦跳，忌辛辣、油膩、腥發(fā)食品。

2009年12月24日復(fù)診：服前方感覺(jué)尚好，腰痛已經(jīng)止住，但到碎石機(jī)上觀察,結(jié)石仍未下來(lái),舌苔薄黃,脈象同前,余皆可。遂守前方加減，去黃連、川厚樸，加赤芍、白芍、川牛膝、王不留行、冬葵子等，10劑，每天1劑，煎服2次?；颊呷\時(shí)，告知10劑服完后經(jīng)兩家醫(yī)院復(fù)查未見(jiàn)結(jié)石。遂以中成藥知柏地黃丸善后。并追蹤觀察1年余，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案與案8（見(jiàn)本刊2010年第7期）均為輸尿管結(jié)石案,辨證與治法也基本相同。但有兩點(diǎn)差異：一是本案的診斷比較特殊,兩次做B超均未查出結(jié)石，后在碎石機(jī)上才發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，否則容易造成誤診；二是在方藥運(yùn)用上有同有異,同者,兩案均用了金砂散、導(dǎo)赤散；異者，本案用了連樸飲中的二味主要藥黃連、川厚樸，其根據(jù)是舌苔中根部黃膩，說(shuō)明患者病情不但下焦有濕熱，中焦也有濕熱，故而不僅要清利下焦?jié)駸?，同時(shí)也要清化中焦?jié)駸帷＿B樸飲出自清代溫病大家之一的王孟英《隨息居重訂霍亂論》，具有清化濕熱、調(diào)和腸胃的作用,臨床同用黃連、川厚樸的指針，主要根據(jù)就是舌苔黃膩或黃厚。本案復(fù)診時(shí)，因舌苔已化為薄黃,且結(jié)石未下來(lái),故減去黃連、川厚樸，加大利濕通淋、祛瘀解痙、化石排石的力度,處方中增用了赤白芍、川牛膝、王不留行、冬葵子、車前子等藥，最終得以打下結(jié)石，并已跟蹤觀察1年余未發(fā)。

（本文編輯 李路丹）

Authentic medical records treated with ancient formulas

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

Chinese medicine; medical records; formulas; Gegen decoction;Gouteng decoction;Jinfang Baidu powder;Jinsha decoction

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.05.015.046.02

2011－04－08

陳大舜（1941-），男，江蘇南京人，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究。