○曹 源 杜 慶

（武漢科技大學(xué)文法與經(jīng)濟(jì)學(xué)院 湖北 武漢 430065）

一、美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

美國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括政府醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體健康保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)部分。政府醫(yī)療保險(xiǎn)包括老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）與窮人醫(yī)療救助（Medicaid）兩部分。Medicare是由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)并全國統(tǒng)籌，其中規(guī)定凡是有工作收入的人必須強(qiáng)制性參加老年醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)，當(dāng)參保者年滿65周歲之后，就可以享受應(yīng)有的老年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。Medicaid是由聯(lián)邦政府和州政府共同出資，由州政府負(fù)責(zé)具體操作的。Medicaid是美國政府為符合一定條件的低收入人群特別推出的一項(xiàng)國家醫(yī)療保障制度，其服務(wù)對象涵蓋了個(gè)人、夫妻及整個(gè)家庭，對不同家庭規(guī)模、65歲以上老人以及殘疾人等不同對象規(guī)定了不同的納入標(biāo)準(zhǔn)。團(tuán)體健康保險(xiǎn)對于美國在職人員及其家屬來說，是家庭最主要的醫(yī)療保障來源。在美國有能力的個(gè)人或家庭，特別是老年人，除了政府醫(yī)療保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)，都會選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為未來的醫(yī)療費(fèi)用做準(zhǔn)備。目前，美國超過80%的國家公務(wù)員和74%的私營企業(yè)雇員都為自己及家人購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

1、醫(yī)療費(fèi)用增長過快、政府財(cái)政壓力過大

美國的衛(wèi)生總費(fèi)用占其GDP的17%，每年的醫(yī)療花費(fèi)已經(jīng)高達(dá)2萬億美元。據(jù)2009年美國總統(tǒng)府報(bào)告統(tǒng)計(jì)，美國醫(yī)療費(fèi)用的上漲主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。首先，家庭年均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用呈現(xiàn)不斷上漲的態(tài)勢；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于工資的增長幅度；再次，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不斷增長給企業(yè)造成了一定的壓力；最后，一些保險(xiǎn)公司為追求最大利益，以各種借口抬高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長。與其他發(fā)達(dá)國家相比，美國龐大的醫(yī)療開支帶給政府沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。更重要的是，由于經(jīng)濟(jì)蕭條導(dǎo)致稅收減少及醫(yī)療費(fèi)用增長過快，美國政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金預(yù)計(jì)到2016年告罄。長期來看，增長過快的醫(yī)療費(fèi)用是威脅聯(lián)邦財(cái)政收支平衡的最大因素。

2、衛(wèi)生服務(wù)公平性不足、醫(yī)療保障覆蓋范圍不廣

美國的衛(wèi)生服務(wù)覆蓋性很大程度上取決于是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)樵诿绹绻麤]有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，普通民眾無法承受如此高的看病費(fèi)用。由于經(jīng)濟(jì)衰退、失業(yè)率上升及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長過快等原因，當(dāng)前美國越來越多的失業(yè)和非失業(yè)人員相繼失去了醫(yī)療保險(xiǎn)。聯(lián)邦政府雇員和大企業(yè)員工享受較低的保險(xiǎn)費(fèi)率，而小企業(yè)員工和其他民眾則要承擔(dān)較高的保險(xiǎn)費(fèi)率。另外，對于老年人還有一種“非保區(qū)間”制度，規(guī)定使用處方藥物開支在2830和4550美元之間的，由患者自行負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致許多老年人不得不購買昂貴的必需藥品。總之，在美國只有富人才有能力參保，全美大約有4600萬人沒有參保，醫(yī)療參保率只有85%。由于藥品昂貴，中下層民眾的健康缺乏保障。這些都表明美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性不足，覆蓋范圍還不夠廣。

3、衛(wèi)生運(yùn)行效率低下、醫(yī)療質(zhì)量有待改善

美國每年投入醫(yī)療費(fèi)用的金額占世界總醫(yī)療費(fèi)用的40%。在世界上，美國的醫(yī)療水平最先進(jìn)，醫(yī)療資源最豐富，醫(yī)療收入也遠(yuǎn)大于其他國家。但與此同時(shí)，美國民眾的平均健康水平和平均醫(yī)療質(zhì)量卻相當(dāng)?shù)?，其人均壽命僅位于世界第37位。另外，美國的嬰兒死亡率高于其他所有發(fā)達(dá)國家。這些都表明其衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率過低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年因用藥差錯而死亡帶來的損失有170—290億美元，而其中可預(yù)防的占70%。造成美國醫(yī)療費(fèi)用增長的一個(gè)重要因素就是醫(yī)療訴訟。美國醫(yī)生為了避免自己卷入醫(yī)療糾紛，會反復(fù)地對患者進(jìn)行醫(yī)療檢查，盡量減少診斷失誤。如果他們可以嚴(yán)格遵循并執(zhí)行行內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，就可以避免重復(fù)檢查，這樣既減少了不必要的費(fèi)用，又大大提高了醫(yī)療質(zhì)量。

三、美國醫(yī)療改革的具體內(nèi)容

奧巴馬指出，醫(yī)療改革旨在建立一個(gè)全新的醫(yī)療系統(tǒng)，將以最低的成本讓所有美國民眾享受到最好的醫(yī)療服務(wù)。這樣的醫(yī)療系統(tǒng)能夠減輕美國企業(yè)壓力，激發(fā)經(jīng)濟(jì)活力，創(chuàng)造更多的就業(yè)崗位，其中主要涉及到以下三個(gè)方面的內(nèi)容。

1、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面

醫(yī)療改革的核心問題就是要擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，其主要采取了兩個(gè)措施。首先是規(guī)定從2014年開始，各州政府必須建立州健康福利交易所和小企業(yè)健康選擇項(xiàng)目交易所，為尚未參保的個(gè)人和小型企業(yè)提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，對于未按規(guī)定購買醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人和雇主，必須強(qiáng)制繳納罰款稅。據(jù)估算，這個(gè)措施將使美國醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大到約2500萬人。其次是督促政府加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管。規(guī)定保險(xiǎn)公司不得因投保者有過往病史而拒?；蚴杖「哳~保費(fèi)，不得對投保人的終身保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限。另外規(guī)定小型保險(xiǎn)公司用于醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用至少占保費(fèi)的80%，而大型保險(xiǎn)公司用于醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用至少占保費(fèi)的85%。

2、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和可及性

為改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和可及性，美國政府主要采取了提供更多的預(yù)防性服務(wù)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)兩方面的措施。在預(yù)防性服務(wù)方面，新醫(yī)改規(guī)定，要建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)，整合醫(yī)療資源，為低收入和保障不足的人群提供服務(wù)；對社區(qū)服務(wù)中心給予補(bǔ)貼110億美元，改善醫(yī)療服務(wù)可及性；提高老年人醫(yī)療照顧項(xiàng)目的預(yù)防性服務(wù)的報(bào)銷比例至100%。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方面，規(guī)定要通過成立“患者導(dǎo)向醫(yī)療質(zhì)量研究所”來強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)成本效益的控制；要通過推廣標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)療信息系統(tǒng)來提高效率；要通過規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)生行為，減少多余的醫(yī)療服務(wù)等。

3、調(diào)整醫(yī)?；I資政策

奧巴馬醫(yī)改的杠桿和籌資的主要渠道就是財(cái)政稅收。政府規(guī)定，對于美國中產(chǎn)階級，實(shí)行稅收減免以鼓勵其參保；對于收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，增加稅收稅率至2.35%，借此緩解為中下等收入人群提供醫(yī)保的政府財(cái)政支出；對于高收入人群，增加3.8%的非收入稅；對于銷售醫(yī)療儀器的人群，開始征收2.3%的消費(fèi)稅等等。這些措施目的在于調(diào)整美國醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式，減輕美國政府的財(cái)政壓力以及美國經(jīng)濟(jì)的壓力。

四、美國醫(yī)療改革對我國的經(jīng)驗(yàn)借鑒

1、實(shí)行差別財(cái)政稅收政策，減緩政府財(cái)政壓力

資金籌措是美國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系改革的重中之重。通過稅收杠桿增加對富人的稅收來平衡醫(yī)療改革資金欠缺是醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，而醫(yī)改的主要受惠對象是沒有參保的民眾。美國醫(yī)改政策規(guī)定對不同收入的家庭和人員實(shí)行差別補(bǔ)貼和征稅，由此可見財(cái)稅政策的運(yùn)用是其籌措資金的主要來源。顯然，這種政策的精細(xì)化程度高、管理針對性強(qiáng)，更需要擁有完善的收入管理系統(tǒng)。我國的醫(yī)療保障體系也應(yīng)逐步實(shí)行視家庭收入水平而定的差別財(cái)政稅收政策，以提高政府補(bǔ)貼效率，減緩政府的財(cái)政壓力。

2、推廣公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防，降低醫(yī)療費(fèi)用支出

推廣公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防是降低衛(wèi)生費(fèi)用支出的重要途徑。美國醫(yī)改要求保險(xiǎn)公司提供預(yù)防性服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)“以治療為導(dǎo)向”的保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向“以健康為導(dǎo)向”的保險(xiǎn)。我國應(yīng)該借鑒這些做法，從促進(jìn)人民健康的角度來大力促使醫(yī)療保障項(xiàng)目的轉(zhuǎn)型。另外，美國10%的醫(yī)療資金用于與肥胖相關(guān)的高血壓、冠心病、糖尿病等疾病上。當(dāng)前，我國的肥胖患者也不斷快速增長，為預(yù)防走上與美國相同的道路，要通過加強(qiáng)對民眾的健康教育和對高危人群的預(yù)防，有效減少疾病的發(fā)生率，最終大大減少醫(yī)療費(fèi)用的開支。

3、實(shí)現(xiàn)全民普及式醫(yī)保，擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋范圍

美國新醫(yī)改規(guī)定大多數(shù)美國民眾需要購買醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)體戶、失業(yè)者以及未獲得雇用單位提供的醫(yī)療保險(xiǎn)的人可以到醫(yī)療保險(xiǎn)交易所購買相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí)，為照顧到低收入者，政府還為其提供補(bǔ)助，讓其以低價(jià)就能買到全額保險(xiǎn)。為促進(jìn)實(shí)現(xiàn)全民普及式醫(yī)保，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋范圍，我國在醫(yī)改過程中也應(yīng)理性地區(qū)別對待不同人群，實(shí)施層次不等的醫(yī)療保障，同時(shí)進(jìn)一步增加各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，努力緩解看病難、看病貴這一難題。

4、實(shí)施傾斜性醫(yī)療政策，提高衛(wèi)生服務(wù)公平

我國醫(yī)療建設(shè)的過程中應(yīng)該秉承衛(wèi)生公平的原則，對弱勢群體實(shí)施傾斜性醫(yī)療政策，提高國家平均衛(wèi)生服務(wù)水平。當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)高速向前發(fā)展，隨著“一部分人先富起來”，貧富差距漸漸擴(kuò)大，社會不公平的矛盾也日漸明顯。我國有關(guān)收入再分配方面的政策遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足高速發(fā)展的市場經(jīng)濟(jì)需求。我國政府應(yīng)在今后的醫(yī)療改革中，借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)際情況針對弱勢群體制定相應(yīng)措施，將部分國家衛(wèi)生資源重點(diǎn)投入到邊遠(yuǎn)地區(qū)及低收入人群，加強(qiáng)對弱勢群體在基本醫(yī)療需求方面的保障力度，不斷提高國家衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

5、加強(qiáng)醫(yī)療信息共享，提高醫(yī)療效率與質(zhì)量

我國醫(yī)療改革的重點(diǎn)應(yīng)放在加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療信息化、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享上。奧巴馬政府在對美國進(jìn)行醫(yī)療改革的過程中運(yùn)用了傳輸速度快、成本低的互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行宣傳。在此基礎(chǔ)上，各種公共事務(wù)和非機(jī)密的行政過程信息可以在政府和公眾之間形成充分的交流。美國新醫(yī)改仍堅(jiān)持強(qiáng)調(diào)要保證醫(yī)療信息化，利用完善的醫(yī)療信息共享網(wǎng)絡(luò)可以達(dá)到節(jié)省醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的雙重目標(biāo)。我國人口基數(shù)龐大、人均醫(yī)療資源低下、醫(yī)療資源分配不均，因此要加強(qiáng)對醫(yī)療信息共享系統(tǒng)的建設(shè)。實(shí)行醫(yī)療信息化，對我國來說，不僅能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生的完善改革，還能進(jìn)一步提高政府在公共事務(wù)方面的管理能力，更能進(jìn)一步提高我國醫(yī)療效率和質(zhì)量。

6、注重政府與市場協(xié)作，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)保障

奧巴馬在本次醫(yī)改中特別強(qiáng)調(diào)政府必須承擔(dān)對全民醫(yī)療保險(xiǎn)的職責(zé)，并借助政府的介入來達(dá)到制約和規(guī)范醫(yī)療市場的目的。一直以來，我國醫(yī)療服務(wù)保障主要依靠政府的力量，要達(dá)到有效制約和規(guī)范醫(yī)療市場的目的，必須要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行管辦分離、醫(yī)藥分家等改革措施。我國應(yīng)注重政府與市場在醫(yī)療體制中的協(xié)作，避免政府的過度干預(yù)以及過度市場化，充分利用“有形手”和“無形手”來實(shí)現(xiàn)政府與市場的相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

總之，我國應(yīng)“取其精華、去其糟粕”，科學(xué)借鑒美國新醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本國具體國情，實(shí)施相應(yīng)政策來不斷改革和完善我國的醫(yī)療保障體系，從根本上解決我國長久以來“看病難、看病貴”的社會難題。

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