○ 衛(wèi) 萍 萬(wàn)仁利 趙曉牧

（武漢市第三醫(yī)院）

在現(xiàn)代醫(yī)院理財(cái)活動(dòng)中，風(fēng)險(xiǎn)控制無(wú)疑是重要的理財(cái)要求之一。所謂風(fēng)險(xiǎn)控制是指特定的主體對(duì)其全體業(yè)務(wù)活動(dòng)表現(xiàn)的不確定性所進(jìn)行的全方位、全過(guò)程的管理。

從總體上講，可以劃分為系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)和非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。在傳統(tǒng)的醫(yī)院理財(cái)活動(dòng)中，我們往往將主要的精力都投入到對(duì)非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的控制，而忽略了對(duì)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的必要關(guān)注，這是現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)理論和現(xiàn)實(shí)的一大缺憾。在這里，我們談?wù)剬?duì)醫(yī)院系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的再認(rèn)識(shí)、內(nèi)部控制的再認(rèn)識(shí)、對(duì)現(xiàn)金流管理的再認(rèn)識(shí)，以期望起到拋磚引玉的作用。

一、關(guān)于醫(yī)院系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的再認(rèn)識(shí)

系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)通俗地講，就是指由于外部環(huán)境的變化對(duì)一個(gè)主體業(yè)務(wù)活動(dòng)所帶來(lái)的不確定影響。外部環(huán)境的變化往往不能隨某一主體的意志為轉(zhuǎn)移，具有一定的不可預(yù)測(cè)、不可控制的特性。

醫(yī)院外部環(huán)境的變化主要包括政府政策的調(diào)整、市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的變化等內(nèi)容?，F(xiàn)階段我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院的定性仍然為政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。解決人民群眾看病難的基本方針為：小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大體分為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，即形成醫(yī)療資源的合理布局；醫(yī)療保障體制改革，即建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等保障制度；藥品生產(chǎn)流通體制改革，理順?biāo)幤妨魍P(guān)系，逐步實(shí)現(xiàn)藥品零差率等。這些都會(huì)對(duì)醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展和戰(zhàn)略選擇帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。由于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展正處于結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)程中，在推動(dòng)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的進(jìn)程中，依然是由政府來(lái)掌控社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要資源。所以政府醫(yī)療政策的調(diào)整對(duì)醫(yī)院的發(fā)展會(huì)帶來(lái)直接的影響，而這一影響并不是針對(duì)某一個(gè)個(gè)體。因而在宏觀層面上，各醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人（包括財(cái)務(wù)主管人員）應(yīng)該具備一定的宏觀認(rèn)知能力，并應(yīng)謹(jǐn)慎而持續(xù)地研究宏觀政府政策的變化對(duì)本醫(yī)院未來(lái)戰(zhàn)略選擇的影響。

關(guān)于系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的影響，我們不妨以實(shí)例說(shuō)明。假如某市屬醫(yī)院年收入6億元，藥品收入占40%，藥品差價(jià)率13%。如果國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)率，該醫(yī)院將損失業(yè)務(wù)收支結(jié)余3120萬(wàn)元。因此，我們?cè)谥贫ㄡt(yī)院遠(yuǎn)景規(guī)劃、近期財(cái)務(wù)預(yù)算時(shí)必須充分考慮這些因素。

二、關(guān)于內(nèi)部控制的再認(rèn)識(shí)

所謂內(nèi)部控制是指一個(gè)單位或者組織的全體人員對(duì)本單位的全部業(yè)務(wù)流程所進(jìn)行的旨在實(shí)現(xiàn)特定階段管理目標(biāo)的控制活動(dòng)。在傳統(tǒng)的醫(yī)院理財(cái)活動(dòng)中，我們往往只側(cè)重于醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立和完善。從根本上講，我們有三個(gè)重要的忽視：一是忽視了基礎(chǔ)管理制度的制定和落實(shí)。內(nèi)部控制制度是一個(gè)完整的體系，而基礎(chǔ)管理制度是醫(yī)院內(nèi)部不同的財(cái)務(wù)工作部門、財(cái)務(wù)工作環(huán)節(jié)的控制制度，如門診收費(fèi)管理制度、住院收費(fèi)管理制度、衛(wèi)生材料管理制度等。缺少基礎(chǔ)管理制度的內(nèi)部控制制度是不成體系的、殘缺不全的。二是忽視了對(duì)內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。制度＋執(zhí)行=效果。如果不執(zhí)行，制定再好的制度也等于沒(méi)有制度。三是忽視了人在內(nèi)部控制制度執(zhí)行中的作用。在執(zhí)行內(nèi)部控制制度中，人是關(guān)鍵因素。要處理內(nèi)部控制制度不落實(shí)的事，處罰內(nèi)部控制制度不落實(shí)的人。

在這里，我們以醫(yī)院門診收費(fèi)工作為例加以說(shuō)明。首先，醫(yī)院必須制定《門診收費(fèi)處管理實(shí)施細(xì)則》，做到門診收費(fèi)工作有章可循，確保門診收費(fèi)處資金、票據(jù)、財(cái)務(wù)收費(fèi)印章安全管理。其次，按照《門診收費(fèi)處管理實(shí)施細(xì)則》建立門診收費(fèi)內(nèi)部控制制度。如收費(fèi)員的收費(fèi)章必須登記，誰(shuí)使用、誰(shuí)保管、誰(shuí)負(fù)責(zé)；收款收據(jù)必須實(shí)行領(lǐng)用登記，使用消號(hào)；每天的收款有專門的人員復(fù)核，杜絕少交、挪用；收費(fèi)、復(fù)核崗位設(shè)置為不相容的崗位；實(shí)行定人、定事、定責(zé)、定處罰措施，實(shí)施責(zé)任追究。再次，強(qiáng)化崗位培訓(xùn)與考核，收費(fèi)員上崗前必須培訓(xùn)。對(duì)于政治素質(zhì)不好、財(cái)經(jīng)紀(jì)律不嚴(yán)明、收費(fèi)工作不熟練的人員不得從事門診收費(fèi)工作；工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律、不執(zhí)行財(cái)務(wù)制度的人員不能從事復(fù)核工作。

三、關(guān)于現(xiàn)金流管理的再認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)理財(cái)理論和實(shí)踐中，有三大誤區(qū)。

第一，過(guò)去我們常常認(rèn)為醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的財(cái)富效益最大化，其根本的理論依據(jù)是負(fù)債經(jīng)營(yíng)可以使醫(yī)院發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿的作用，在經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的收益率高于負(fù)債利率的條件下，可以提高自由資金的收益水平，這是一個(gè)從靜止?fàn)顟B(tài)來(lái)看待醫(yī)院理財(cái)活動(dòng)的結(jié)論。現(xiàn)代醫(yī)院理財(cái)活動(dòng)總是會(huì)隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展和環(huán)境的變化而產(chǎn)生一定的波動(dòng)，其資金流向和流量的控制往往并不能完全按照預(yù)期的方案進(jìn)行。從動(dòng)態(tài)角度來(lái)看，杠桿效應(yīng)的發(fā)揮既會(huì)出現(xiàn)有利的影響，也會(huì)出現(xiàn)不利的影響，所以在醫(yī)院任何發(fā)展階段，都應(yīng)保持謹(jǐn)慎，樹(shù)立以現(xiàn)金為王的理念，不要盲目負(fù)債，不要輕信教科書(shū)上的說(shuō)辭，以不斷地保持和提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。本文認(rèn)為，醫(yī)院負(fù)債上項(xiàng)目，只有在以下兩種情況下，才能杜絕財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：一是通過(guò)充分調(diào)查認(rèn)證，確立擴(kuò)建的新項(xiàng)目醫(yī)療市場(chǎng)前景良好，目標(biāo)業(yè)務(wù)工作量、目標(biāo)業(yè)務(wù)收入、目標(biāo)業(yè)務(wù)支出、目標(biāo)業(yè)務(wù)收支結(jié)余情況良好，且用凈現(xiàn)值的方法分析，目標(biāo)業(yè)務(wù)收支結(jié)余為正數(shù)。二是用經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)（計(jì)算公式：經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)=總資產(chǎn)投資報(bào)酬率-加權(quán)平均投資成本率×投資資本總額）理論對(duì)投資項(xiàng)目進(jìn)行分析，經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)為正數(shù)。因此，醫(yī)院管理者必須審慎對(duì)待醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題。

第二，過(guò)去我們常常認(rèn)為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)規(guī)模越大越好，其直接理論依據(jù)是醫(yī)院規(guī)模經(jīng)營(yíng)可以最大限度的降低醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，這是片面的。我們所追求的“醫(yī)療規(guī)模經(jīng)營(yíng)”并不是指固定資產(chǎn)的總量要求達(dá)到什么規(guī)模，也不是指從業(yè)人員人數(shù)要達(dá)到什么規(guī)模，我們所追求的是人均創(chuàng)造價(jià)值的最大化，而這一價(jià)值既包括物質(zhì)財(cái)富，也包括非物質(zhì)財(cái)富。這才是一個(gè)單位或者組織培養(yǎng)核心競(jìng)爭(zhēng)力的根本所在，從全社會(huì)資源配置的角度來(lái)看，人均創(chuàng)造財(cái)富的不斷提高才是真正建立資源節(jié)約型、環(huán)境友好型社會(huì)的根本途徑。1997年倒閉的日本山一證券公司，2001年倒閉的美國(guó)安然公司都是規(guī)模巨大的公司，按照經(jīng)營(yíng)規(guī)模越大越好的理念，他們都不應(yīng)倒閉。因此，醫(yī)院在擴(kuò)張時(shí)，要考慮建設(shè)周期，不但要看當(dāng)前的醫(yī)療市場(chǎng)，還要看到若干年以后我國(guó)人口變化給醫(yī)院帶來(lái)的影響，如生育率降低給婦產(chǎn)醫(yī)院帶來(lái)的影響等。作為醫(yī)院的管理者，一定要摒棄醫(yī)院經(jīng)營(yíng)規(guī)模越大越好的思維。

第三，過(guò)去我們總是認(rèn)為醫(yī)療成本越低越好，其基本理論依據(jù)是醫(yī)療成本的降低可以提高邊際業(yè)務(wù)收支結(jié)余的水平，這是片面的。因?yàn)獒t(yī)療成本的降低不能以犧牲診療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，否則這種降低不僅不會(huì)帶來(lái)業(yè)務(wù)收支結(jié)余水平的提高，反而喪失了傳統(tǒng)的醫(yī)療市場(chǎng)，進(jìn)一步制約了醫(yī)院的發(fā)展。在醫(yī)院成本中，我們把影響醫(yī)療質(zhì)量的物化成本稱為核心成本。核心成本包括衛(wèi)生材料，如紗布，消毒用品等，它直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。如果我們一味追求降低衛(wèi)生材料的消耗，就有可能導(dǎo)致病人感染。在現(xiàn)代醫(yī)院理財(cái)活動(dòng)中，我們強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療成本和費(fèi)用的控制主要是指可延緩成本和費(fèi)用的控制，主要是指可避免成本和費(fèi)用的控制，這才是我們努力的正確方向。關(guān)于醫(yī)療成本和費(fèi)用的控制，我們必須站在單病種和服務(wù)的全階段來(lái)看待，只有這樣才會(huì)真正地降低單病種和服務(wù)的成本，真正起到解決廣大人民群眾看病貴的問(wèn)題，以此可以真正的提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)能力。

綜上所述，管理現(xiàn)代醫(yī)院，必須要有理財(cái)理念。同時(shí)，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展進(jìn)程，需要我們對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的再認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的再認(rèn)識(shí)，對(duì)現(xiàn)金流管理的再認(rèn)識(shí)。只有強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制、加強(qiáng)內(nèi)部管理、創(chuàng)新理財(cái)方法，才能使我們醫(yī)院獲得可持續(xù)發(fā)展。