周俊杰

重癥急性胰腺炎是一種死亡率很高的危重疾病，發(fā)病后常伴全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合癥。通過早期連續(xù)性血液凈化非選擇性清除多種促炎因子，有可能防止MODS的發(fā)生從而改善SAP患者的預(yù)后。2009年6月至2011年6月我院收治的重癥急性胰腺炎患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上輔以連續(xù)性血液凈化治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:本組患者20例，其中男12例，女8例，年齡18.0～65.0 歲，平均 53.5 歲;全部患者均符合SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。SAP發(fā)病誘因:11例膽源性、3例暴飲暴食、3例高脂血癥、3例其他原因;20例患者均發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征、14例患者合并感染、10例患者合并急性腎功能衰竭、8例患者合并急性呼吸窘迫綜合征、5例患者合并低血壓性休克、4例患者合并上消化道出血、2例患者發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血、2例患者合并急性心功能衰竭、1例患者發(fā)生胰性腦病。

2.治療方法

(1)常規(guī)治療:給予患者吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛治療;禁食并給予持續(xù)性胃腸減壓，必要時(shí)應(yīng)用H2受體阻滯劑和生長抑素，使胰腺獲得充分的休息;加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持，注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡;選擇性應(yīng)用可透過血胰屏障的敏感抗生素以控制感染;積極糾正休克、腎功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥。

(2)連續(xù)性血液凈化治療:試驗(yàn)組病例在入住ICU后8小時(shí)內(nèi)開始連續(xù)性血液凈化治療，應(yīng)用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療模式，維持48－72小時(shí)，頸內(nèi)靜脈或肌靜脈穿刺置管作為血管通路，使用Diapact床邊血濾機(jī)和Baxter血濾器，使用的濾過膜是由德國Fresenius公司生產(chǎn)的AV600S聚砜膜，采用南京軍區(qū)總院PORT配方置換液，以持續(xù)泵注方式給予低分子量肝素行全身肝素化，血泵轉(zhuǎn)速200ml/min，置換液50－100ml/kg·h，根據(jù)患者病情決定超濾量。

3.觀察指標(biāo):檢查比較治療前后患者生命體征、精神神經(jīng)癥狀、腹部體征及APACHEⅡ評分，測定血漿腫瘤壞死因子(TNF)、白介素因子－6(IL－6)及白介素因子－8(IL－8)變化情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，本組數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對治療前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行 t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1.治療后患者臨床癥狀改善情況:積極治療后患者腹痛、腹脹、發(fā)熱癥狀緩解，血壓逐漸上升，呼吸急促明顯改善，煩躁譫妄狀態(tài)消失，高血鉀及酸中毒獲得糾正，動脈血氧分壓升高，各器官功能逐漸恢復(fù)正常。本組20例患者中16例好轉(zhuǎn)出院，好轉(zhuǎn)率為80%，死亡4例，病死率為20%，其中1例死于敗血癥、3例死于多器官功能衰竭。

2.治療前后患者APACHEⅡ評分及細(xì)胞因子水平變化情況:治療后患者APACHEⅡ評分顯著降低，TNF－α、IL－6、IL－8水平也較治療前明顯下降，差異有顯著性(P ＜0.05)，見表1。

表1 治療前后APACHEⅡ評分及血漿細(xì)胞因子變化情況比較(±s，n=20)

表1 治療前后APACHEⅡ評分及血漿細(xì)胞因子變化情況比較(±s，n=20)

與治療前比較:*P＜0.05

組別 APACHEⅡ評分 TNF－αIL－6 IL－8治療前15.2 ±5.7 69.8 ±18.2 138.7 ±29.4 0.92 ±0.09治療后 7.1 ±3.2* 29.7 ±8.2* 76.3 ±8.5* 0.38 ±0.03*

討 論

急性重癥胰腺炎的發(fā)生發(fā)展是多因素多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果。各種致病因素引起胰腺自身消化，激活炎性細(xì)胞，釋放大量細(xì)胞因子，引起全身炎性反應(yīng)綜合征，并最終引起多器官功能衰竭的發(fā)生。TNF－α、L－1β、IL－6、IL－8等早期炎性因子過量產(chǎn)生并釋放入血，刺激其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生，引發(fā)了瀑布樣連鎖放大反應(yīng)，加速病情進(jìn)展，研究表明，血清細(xì)胞因子水平與病損程度呈正相關(guān)。大量研究已證實(shí)了過量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子在SAP發(fā)展演變中的重要作用，單純針對胰腺本身的治療并不能取得滿意療效［1］?？傊?，CBP在重癥急性胰腺炎患者的治療中發(fā)揮重要的作用，可有效的清除炎性介質(zhì)，阻斷病情的進(jìn)一步發(fā)展，保護(hù)其他的臟器功能，可以排出體內(nèi)多余的水分，清除代謝產(chǎn)物，提高組織的氧利用，維護(hù)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為腸外營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件，改善SAP患者預(yù)后。

1 姜坤，陳心足，夏慶，等.早期血液濾過治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7(2):121 －134.