蔡悅

糖尿病(DM)是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而導(dǎo)致的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。胰島素分泌，胰島素作用或者共同存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂，臨床共同特征以慢性(長期)高血糖為主。長期糖尿病可引起多個(gè)系統(tǒng)器官的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘或致死的主要原因［1］根據(jù)1999年WTO病因?qū)W分類建議［2］，將糖尿病分為包括1型糖尿病、2型糖尿病、其他特異型及妊娠糖尿病在內(nèi)的4大類。其中2型糖尿病以其明顯的異質(zhì)性及高發(fā)病率成為危害廣大人民群眾健康的殺手。我國是糖尿病高發(fā)國家之一，如何防治2型糖尿病，是長期以來擺在我們面前的一道難題。為研究中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病的療效，從而為中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病提供科學(xué)依據(jù)。筆者所在醫(yī)院于2009年7月－2010年12月結(jié)合中西醫(yī)療法治療2型糖尿病患者150例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下:

資料與方法

1.臨床資料

本次研究均為2006年7月－2010年12月來筆者所在醫(yī)院就診患者，隨機(jī)分為2組，所有患者均經(jīng)知情同意，并簽署知情同意書。其中治療組150例，男87例，女63例;最大年齡75歲，最小年齡43歲，平均58.4±16.3歲，病程4～32 年，平均(21.5±8.7)年;其中合并心腦血管疾病者43例。對(duì)照組150例，男86例，女64例;最大年齡73歲，最小年齡45歲，平均57.3±15.4 歲，病程3～33 年，平均(22.5±9.6)年;其中合并心腦血管疾病者41例。兩組患者病程、年齡、性別、并發(fā)癥等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

2.病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1999年WTO建議2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):①:(靜脈血漿葡萄糖值mmol/L)空腹血糖≥7.0或隨機(jī)血糖≥11.1或OGTT2h≥11.1。②:從胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗又無其他明確各種原因的糖尿病。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證分型:參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》消渴由稟賦不足，陰虛燥熱所致?？诳室嫗樯舷?善食易饑為中消;飲一漫一為下消，統(tǒng)稱消渴。包括糖尿病、尿崩癥。

診斷依據(jù)

①口渴多飲，多食易饑，尿頻量多，形體消瘦。

②初起可"三多"癥狀不著。病久常并發(fā)眩暈，肺癆，胸痹，中風(fēng)，雀目，瘡癤等。嚴(yán)重者可見煩渴，頭痛，嘔吐，腹痛，呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。

③查空腹、餐后2h尿糖和血糖，尿比重，葡萄糖耐量試驗(yàn)。必要時(shí)查尿酮體，血尿素氮、肌酐，二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等。

證候分類

①燥熱傷肺:煩渴多飲，口干咽燥，多食易饑，小便量多，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

②胃燥津傷:消谷善饑，大便秘結(jié)，口干欲飲，形體消瘦。舌紅苔黃，脈滑有力。

③氣陰虧虛:口渴引飲，能食與便溏并見，或食少，神疲，四肢乏力，體瘦，舌淡紅，苔白而干，脈弱。

④腎陰虧虛:尿頻量多，混如脂膏，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，視物模糊，口干唇燥，失眠心煩。舌紅無苔，脈細(xì)弦數(shù)。

⑤陰陽兩虛:尿頻，飲一溲一，色混如膏。面色黧黑，耳輪枯焦，腰膝酸軟，消瘦顯著，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，畏寒面浮。舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力。

2.2納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合2型糖尿病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)消渴的診斷標(biāo)準(zhǔn);

②病人意識(shí)清醒，同意并配合相關(guān)治療及檢查。

2.3排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不愿意行定期復(fù)查相關(guān)理化指標(biāo)檢查。

②患有急、危、重癥如糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷等疾病。

③嚴(yán)重肝腎功能不全患者(ALT＞150U/L，Creat＞442umol/L)。

④孕婦或哺乳婦女。

⑤體重指數(shù)≥28kg/m2。

2.4 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)

符合下述三條中任意一條者，將從研究中剔除。

①出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng);

②實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)非2型糖尿病相關(guān)事件死亡;

③受試者依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行檢查者。

2.5 療效評(píng)定

①治愈:癥狀消失，多次實(shí)驗(yàn)室檢查正常。

②好轉(zhuǎn):主要癥狀及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。

③未愈:癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。

3.治療方法

(1)對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療和中藥安慰劑，包括糖尿病知識(shí)教育、控制飲食療法、身體鍛煉等，并給予降糖藥物鹽酸二甲雙胍片(上藥集團(tuán)信誼制藥總廠，批號(hào):04040)0.25g口服，每日3次;格列齊特片(天津新新制藥廠生產(chǎn)，批號(hào):02110)80mg口服，2次/日。合并高血壓、高血脂患者同時(shí)給予降壓降脂治療。每2周1個(gè)療程，2個(gè)療程進(jìn)行療效評(píng)定。

(2)治療組給予西醫(yī)常規(guī)治療和中藥消渴方加減治療。消渴方組成 :熟地黃 12g，山茱萸 12g，生地黃 12g，知母 12g，天花粉 30g，黃連 12g，梔子 9g，當(dāng)歸 12g，麥冬 12g，黃芩 12g，枸 杞子 30g，沙參15g，甘草9g。將藥放 人砂鍋 內(nèi)(忌用鐵 、鋁 器)，加水 800ral，水煮 30rain，取汁 300ml;二煎加水500ml，取汁200ml，兩煎混合 ，分早 、晚 2次溫服 ，每日1劑。15劑為1個(gè)療程。

4.偏倚的控制:

①辨證誤差控制:受試人員辨證分型由廣東省汕尾市人民醫(yī)院中醫(yī)科及中西醫(yī)結(jié)合科一名或以上高級(jí)職稱醫(yī)師，兩名或以上中級(jí)職稱醫(yī)師分別診斷，一致認(rèn)同的辨證分型。

②試驗(yàn)前對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)，減少由于心理因素、詢問不恰當(dāng)，如實(shí)、詳細(xì)填寫病例觀察表，不遺漏、不偽造，剔除不合格的病例報(bào)告。

③進(jìn)行正式試驗(yàn)前進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，了解數(shù)據(jù)的可靠性，可能產(chǎn)生的偏倚以及相應(yīng)的處理措施。

5.統(tǒng)計(jì)分析

用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，資料實(shí)行雙錄入核查，在軟件中設(shè)置邏輯關(guān)系檢查和數(shù)據(jù)控制范圍。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0軟件，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

結(jié) 果

1.2 組患者療效評(píng)定治療組治愈率70%，好轉(zhuǎn)率26%;對(duì)照組治愈率50.7%，好轉(zhuǎn)率28%。兩組患者總體療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后療效評(píng)定

2.2 組患者治療后主要癥狀緩解情況比較 治療組顯效率53.4%，有效率33.3%;對(duì)照組顯效率41.3%，有效率32%。兩組患者總體主要癥狀緩解情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后主要癥狀緩解情況比較

討 論

2型糖尿病患者主要致死致殘?jiān)蚴怯捎陂L期處于餐后高血糖狀態(tài)，同時(shí)并發(fā)心腦血管疾病及感染，目前糖尿病防治主要包括糖尿病知識(shí)教育、控制飲食、鍛煉身體、監(jiān)測血糖和藥物治療5方面。2型糖尿病患者口服藥物治療主要從以下四個(gè)方面出發(fā):①提高胰島素作用敏感性;②增加胰島素分泌量及速度;③抑制肝糖元產(chǎn)生;④延遲碳水化合物在腸道內(nèi)吸收，降低餐后血糖。噻唑烷二酮類藥物是胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗，降低血糖，還可以潛在保護(hù)心血管系統(tǒng)和腎臟器官，可單用或合用其他降糖藥治療2型糖尿病。葡萄糖苷酶抑制劑降低餐后高血糖是通過延遲碳水化合物在小腸內(nèi)的吸收;磺脲類藥物降糖機(jī)制能改善周圍組織對(duì)胰島素作用的敏感性，還能刺激胰島素分泌。雙胍類藥物降糖機(jī)制包括:①提高胰島素受體的結(jié)合和受體作業(yè)，改善對(duì)胰島素敏感性。②減少肝糖元輸出;③抑制腸道內(nèi)葡萄糖吸收;④提高基礎(chǔ)狀態(tài)下的無氧酵解;目前認(rèn)為2型糖尿患者的胰島素抵抗和高胰島素血癥是發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而二甲雙胍可以改善胰島素抵抗，因此很適用于2型糖尿病。B細(xì)胞功能明顯減退者用外源性胰島素治療［3］。

雖然上述降糖藥物在治療糖尿病過程中發(fā)揮了一定作用，但在臨床實(shí)際治療中還是存在很多不足。①降糖藥物對(duì)部分糖尿病患者療效不佳，發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)性失效。②藥物副作用，如磺脲類藥物可引起患者低血糖現(xiàn)象，尤其是老年患者可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。少數(shù)患者還可出現(xiàn)血象異常。雙胍類藥物可發(fā)生乳酸性中毒。心臟病患者服用噻唑烷二酮類藥物后可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。糖尿病患者服用葡萄糖苷酶抑制劑藥物后可出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，患者因?yàn)殡y以耐受藥物副作用而無法按時(shí)服藥或?qū)⒆孕袦p量服用。相對(duì)于西藥，中藥因其副作用少、降糖降脂作用明顯而備受患者青睞。因此，臨床合用中藥治療既可降低降糖藥繼發(fā)性失效，還可共同刺激胰島B細(xì)胞增生從而減少或減輕并發(fā)癥。

在中醫(yī)中糖尿病屬于"消渴"范疇。在世界醫(yī)學(xué)史上，中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)最早，且論述甚為詳細(xì)。中醫(yī)認(rèn)為消渴病病因復(fù)雜，稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等原因均可導(dǎo)致。病變臟腑主要在肺、胃、腎，病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓?，主要證型有肺熱津傷、胃熱熾盛、氣陰虧虛、腎陰虧虛、陰陽兩虛［4］現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)過長期臨床實(shí)踐研究，也從不同方向提出了對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)，楊鳳英等人研究認(rèn)為消渴應(yīng)從脾論治［5］馮明清教授認(rèn)為，胰腺分泌功能與中醫(yī)“脾主運(yùn)化”、“游溢精氣”等功能極為吻合［6］劉水清研究認(rèn)為［7］，氣機(jī)失調(diào)是糖尿病發(fā)生發(fā)展及病情轉(zhuǎn)化的中樞環(huán)節(jié)，氣機(jī)失調(diào)貫穿于消渴病的始終。王曉南［8］研究認(rèn)為糖尿病治療應(yīng)從痰、濕、熱、虛、瘀論治。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病病因在于耗氣傷陰、內(nèi)火熾盛，故以清熱養(yǎng)陰、益氣活血、治療為主。2型糖尿病患者分組研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的中藥消渴方進(jìn)行治療，治療后療效評(píng)定及主要癥狀緩解情況均明顯優(yōu)于單用西藥組。綜上所述，中藥消渴方聯(lián)合西藥治療2型糖尿病患者，在改善患者病情方面，明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

1 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，969－991.

2 Donnacornky，Diagnosis and classfication of Diabetes Mellitus.Nursing，1997，9(13):41.

3 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:770－793.

4 周仲瑛 主編 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］，中國中醫(yī)藥出版社，2003，427.

5 揚(yáng)鳳英，崔英偉.消渴從脾論治之我見［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，21(7):155.

6 王幼立.馮明清教授復(fù)脾湯治療2型糖尿病機(jī)理探討［J］.中醫(yī)研究，2008，21(8):46 －48.

7 劉水清.糖尿病病機(jī)探微［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2005，17(6):543.

8 王曉南.從痰、濕、熱、虛、瘀論治糖尿病［J］.光明中醫(yī)，2010，25(7):1273－1274.