施照云，張 溪，段炳華，劉繼政，楊富菊，何桂恒

（1.大理州疾病控制與預(yù)防中心，云南大理 671000；2.大理州第二人民醫(yī)院，云南大理 671000；3.大理市疾病控制與預(yù)防中心，云南大理 671000）

大理州開展重性精神疾病治療管理模式初探

施照云1，張 溪2，段炳華1，劉繼政3，楊富菊3，何桂恒2

（1.大理州疾病控制與預(yù)防中心，云南大理 671000；2.大理州第二人民醫(yī)院，云南大理 671000；3.大理市疾病控制與預(yù)防中心，云南大理 671000）

目的：探索重性精神病治療隨訪管理新模式，建立防治機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)，提高治療成功率，提高患者及其家屬的生活質(zhì)量，降低患者危險行為發(fā)生率，促進(jìn)社會的穩(wěn)定和和諧。方法：選擇大理市為試點，對轄區(qū)內(nèi)常住居民進(jìn)行精神疾病線索調(diào)查，根據(jù)線索信息入戶調(diào)查，對符合ICD-10、CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)確診的重性精神疾病患者進(jìn)行建檔立卡管理，并錄入全國重性精神疾病治療管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，經(jīng)危險行為評估，對有3級以上危險行為的貧困患者，入組免費住院治療、免費服藥管理。結(jié)果：線索調(diào)查獲得有精神異常信息2 828條，初篩符合重性精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者1 856例，經(jīng)評估有3級以上危險行為者185例。符合入組免費服藥73例、符合入組免費住院治療45例。結(jié)論：實施重性精神疾病治療隨訪管理項目將有效減少癥狀復(fù)發(fā)，減少危險行為的發(fā)生，具有重要的社會經(jīng)濟(jì)效益。

重性精神疾??；治療；隨訪管理；模式

精神疾病是在各種生物、心理以及社會因素影響下人的大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙的疾病〔1〕。精神分裂癥的前驅(qū)癥狀與超高危人群精神分裂癥由于早期識別和早期診斷困難，造成診斷治療延遲和治療困難，從而帶來高自殺率、高衰退率、高殘疾率〔2〕。給患者和家庭帶來極大痛苦，也危害著社會的和諧安定。精神疾病住院治療資源有限、成本高，住院治療造成患者與社會的隔離，不利于患者的康復(fù)與回歸社會。精神衛(wèi)生作為一個公共衛(wèi)生問題，得到我國政府的特別重視。國家于2005年啟動了中央補助地方重性精神疾病管理治療項目（686項目），旨在探索重性精神疾病治療管理新模式，利用有限的資源做更多的工作。大理市作為國家第二批試點地區(qū)于2009年啟動了重性精神病治療隨訪管理新模式項目，項目由大理州疾病預(yù)防控制中心、大理州第二人民醫(yī)院、大理市疾病預(yù)防控制中心共同實施，是大理州精神衛(wèi)生工作納入公共衛(wèi)生管理以來的第一個試點項目?，F(xiàn)將項目工作實施情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于大理市2009年—2010年轄區(qū)精神疾病線索調(diào)查檔案及診斷、治療和隨訪表卡記錄、項目進(jìn)度統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)、全國重性精神疾病治療管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信息。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)為ICD-10、CCMD-3（中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

1.2.1 重性精神病范圍 按實施方案將精神分裂癥、分裂情感性精神病、偏執(zhí)性精神病和躁抑癥（情感性精神?。┝袨楸卷椖糠秶?/p>

1.2.2 危險行為評級 按照《全國重性精神疾病治療管理規(guī)范》評估。

1.3 免費服藥及住院補助入組標(biāo)準(zhǔn) 必須同時滿足下列5個條件才能被列入：確診為重性精神??；有3級以上危險行為；無藥物禁忌癥；屬本市貧困戶；監(jiān)護(hù)人知情同意并自愿，確定個案管理員。

1.4 轉(zhuǎn)診服務(wù) 出現(xiàn)病情惡化、發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、危險行為應(yīng)急處置及其他在社區(qū)不能處理需要住院緊急治療的情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向?qū)？漆t(yī)院〔3〕。診斷明確、治療方案確定、患者急性癥狀得到控制，病情平穩(wěn)時，專科醫(yī)院轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。由鄉(xiāng)村（社區(qū)）醫(yī)生對患者進(jìn)行長期隨訪和管理。

1.5 質(zhì)量控制

1.5.1 組織機(jī)構(gòu) 州、市級成立項目領(lǐng)導(dǎo)組（包括衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、財政等部門）、技術(shù)支持組和項目辦公室，召開會議，確定項目實施細(xì)則和質(zhì)量控制方案。

1.5.2 業(yè)務(wù)培訓(xùn) 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括項目管理培訓(xùn)、治療規(guī)范培訓(xùn)、質(zhì)量控制培訓(xùn)、計算機(jī)信息管理培訓(xùn)、個案管理培訓(xùn)以及社區(qū)民警和居（村）委會干部培訓(xùn)。

1.5.3 實施監(jiān)控 領(lǐng)導(dǎo)組下發(fā)了實施方案，制定了相應(yīng)的例會制度、檔案資料管理制度、財務(wù)管理制度、轉(zhuǎn)診制度、督導(dǎo)制度等多項工作制度。線索調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格，診斷復(fù)核由從事本專業(yè)5年以上的專家會診確定，每月逐級上報審核后的進(jìn)度報表。

2 結(jié)果

2.1 線索調(diào)查 向大理市11個衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放了統(tǒng)一的線索調(diào)查表，由培訓(xùn)合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生詢問知情人（村民/村委會、居民/居委會、民警等）了解信息，共收集到2 828條精神異?；颊咝畔?。

2.2 入戶調(diào)查 由疾控人員和精神病?？漆t(yī)院?？漆t(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生同時對2 828例精神異常信息入戶調(diào)查，初篩診斷重性精神病1856例。

2.3 診斷復(fù)核 經(jīng)專家組對入戶調(diào)查診斷的1 856例重性精神病會診復(fù)核，確診符合ICD-10、CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)者1 820例。

2.4 建檔立卡 疾控機(jī)構(gòu)對確診的1 820例重性精神病進(jìn)行建檔立卡，并將病例信息錄入全國重性精神疾病治療管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

2.5 診斷分類 在1 820例重性精神疾病中，診斷為精神分裂癥775例，占42.58%，分裂情感性精神病453例，占24.89%，偏執(zhí)性精神病529例，占29.06%，躁抑癥（情感性精神?。?9例，占5.44%。

2.6 危險行為評估 對建檔立卡重性精神病1 820例進(jìn)行危險行為（肇事肇禍危險度）分級結(jié)果3級及以上185例。

2.7 病例入組 經(jīng)對1 820例重性精神病患者逐一甄別，符合入組免費住院治療45例、符合入組免費服藥73例，共入組118例。定期對入組服藥患者進(jìn)行體檢、實驗室檢查、建立病歷。

2.8 入組病例情況 入組患者1 820例中男性1 127例，女性693例。職業(yè)分布：農(nóng)民161例，工人42例，其他為公務(wù)員、教師、學(xué)生、技術(shù)員、無業(yè)等不同職業(yè)者；大多家庭因為缺少經(jīng)濟(jì)支持而不能住院或長期服藥。

2.9 應(yīng)急處置及患者緊急住院治療 對入組患者中有急性危險行為或者急性藥物反應(yīng)的30例患者提供應(yīng)急處置。對有急性危險行為的貧困患者應(yīng)急處置后，如果病情不穩(wěn)定，需要住院的以及其他需要住院的患者提供免費緊急住院治療。經(jīng)評估，需要住院治療的患者有60例，納入項目經(jīng)費支持的患者45例。

2.10 患者解鎖 共發(fā)現(xiàn)關(guān)鎖患者6例，對2例關(guān)鎖患者送大理州第二人民醫(yī)院住院治療，1例已經(jīng)出院，隨訪管理結(jié)果患者病情平穩(wěn)；另1例正在住院治療。

2.11 護(hù)理教育 對819個有危險行為傾向的患者家屬進(jìn)行家庭護(hù)理培訓(xùn)。及時提供信息及對病人的監(jiān)護(hù)指導(dǎo)；患者和家屬與個案管理員間達(dá)成協(xié)議計劃，制定并闡明共同的目標(biāo)，為每個患者選擇合適的康復(fù)計劃以達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。

3 結(jié)論

項目開展以來，利用政府職能引入殘聯(lián)、民政救助以及新農(nóng)合等對重性精神疾病病人的特殊優(yōu)惠政策，最大限度地減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得了廣大患者、家庭和社會的好評與關(guān)注?！罢I(lǐng)導(dǎo)、部門合作、社會參與”的工作機(jī)制初步形成，同時精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢、疾病預(yù)防控制中心的流行病學(xué)管理和網(wǎng)絡(luò)管理優(yōu)勢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)貼近居民的優(yōu)勢得以整合，為項目的順利實施和今后的工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

納入項目管理的1 820例重性精神病患者，病情得到有效控制，病情波動者治療方案得到及時調(diào)整，沒有發(fā)生肇事肇禍?zhǔn)录?，未出現(xiàn)自傷、自殺、沖動、攻擊等危險行為，沒有發(fā)生醫(yī)療安全意外事件，整體社會功能明顯改善，患者、家庭、社會反映較好。

通過項目實施各級建立了相應(yīng)的組織，初步建立了以醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）共同參與的病例發(fā)現(xiàn)、報告、診斷、住院、轉(zhuǎn)診、隨訪管理，各司其職的防治網(wǎng)絡(luò)。

項目開展過程中充分利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療、殘聯(lián)救助、國家專項資金的補助等資源，使多數(shù)患者能看得起病，充分整合了經(jīng)費資源，極大提高了精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

初步形成了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)、個體化服務(wù)的有效防治機(jī)制。

項目開展后有利于患者的全面治療、康復(fù)、隨訪管理，有效降低精神病人的危險行為、降低對社會的危害，有利于充分利用現(xiàn)有資源提高精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性，有利于人人享有均等化服務(wù)的實施，也符合衛(wèi)生改革的發(fā)展方向。

4 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織的全球疾病負(fù)擔(dān)評估機(jī)構(gòu)研究，在上世紀(jì)90年代中期重性抑郁障礙、雙相障礙、精神分裂癥及物質(zhì)濫用等幾種常見精神障礙的疾病負(fù)擔(dān)，就已經(jīng)排在眾多疾病的前列〔4〕。心理精神衛(wèi)生問題日益突出情況已引起社會廣泛關(guān)注。2009年我國新醫(yī)改首次將精神疾病納入公共衛(wèi)生范疇，足見政府對精神衛(wèi)生問題的重視。據(jù)報告，僅精神分裂癥年新發(fā)病率就達(dá)到0.22‰，若不及時治療干預(yù)，50%將發(fā)展為精神殘疾，30%的重性精神疾病患者將出現(xiàn)精神殘疾，給社會家庭造成巨大負(fù)擔(dān)〔5-7〕?？梢娋裥l(wèi)生問題與社會和諧穩(wěn)定、人民健康狀況和社會生產(chǎn)力息息相關(guān)。

按國內(nèi)公布的重性精神疾病患病率1%推算，大理市有近6 000例重性精神疾病患者。而獲得治療管理的患者只有1/3。大理州的重性精神疾病防治起步相對較晚，專業(yè)技術(shù)人員缺乏、縣鄉(xiāng)沒有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)，精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性還很低。單一的抗精神病藥物治療可良好改善精神分裂癥患者的陽性癥狀，但對于影響精神分裂癥患者預(yù)后和結(jié)局的陰性癥狀和社會功能療效并不一定理想。因此，近年來探索抗精神病藥物治療結(jié)合社會技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)等綜合干預(yù)，是人們正在積極探索對精神分裂癥治療更為有效的一種方法〔8〕。

雖然也吸納了殘聯(lián)和民政的支持，但由于項目剛啟動，患者基數(shù)較大，項目經(jīng)費有限，經(jīng)濟(jì)困難的患者家庭較多，想申請免費服務(wù)的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們工作的承受能力，好多需要支持的患者還不能很好地納入管理。項目更詳細(xì)的評估還有待進(jìn)一步完成，今后結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展，本項目將會有條件得到進(jìn)一步完善。

〔1〕云南省疾病預(yù)防控制中心.云南省重性精神疾病管理治療規(guī)范〔S〕.昆明：云南省疾病預(yù)防控制中心，2009：1.

〔2〕徐貴云.精神分裂癥超高危人群的評估及干預(yù)研究〔J〕.中國精神病學(xué)雜，2010（4）：254.

〔3〕中華人民共和國衛(wèi)生部.重性精神疾病管理治療工作規(guī)范〔S〕.衛(wèi)疾控發(fā)（2009）104號，2009-11-13.

〔4〕Ronald C Kessler，郭萬軍，曾卓謙，等.世界精神衛(wèi)生調(diào)查行動及其對中國精神障礙流行病學(xué)研究的提示〔J〕.神經(jīng)病學(xué)及精神病學(xué)雜志，2010（7）：385.

〔5〕舒良.精神分裂癥防治指南〔M〕.北京：北京大學(xué)出版社，2007：6.

〔6〕衛(wèi)生部疾控局.精神衛(wèi)生政策研究〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：9.

〔7〕中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部行政管理人員精神衛(wèi)生政策培訓(xùn)教材〔S〕.2009-09.

〔8〕龔發(fā)金，郭文.綜合干預(yù)對非慢性精神分裂癥患者預(yù)后的影響〔J〕.神經(jīng)病學(xué)及精神病學(xué)雜志，2010（7）：439.

Management Model for Severe Mental Disorders Treatment in Dali Prefecture

SHI Zhaoyun1,ZHANG Xi2,DUAN Binghua1,LIU Jizheng3,YANG Fuju3,HE Guiheng2
（1.Center for Disease Control and Prevention of Dali,Dali,Yunnan 671000,China；2.Second People's Hospital of Dali,Dali,Yunnan 671000,China;3.Center for Disease Control and Prevention of Dali City,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore a new follow-up style management model in severe mental disorders treatment,establish control mechanisms and networks,improve cure rate and life quality of the patients and their families,reduce the incidences of risk behavior and promote social stability and harmony.Methods:Firstly we investigated mental illnesses on permanent residents in Dali City,then we went on a further survey according to the above clues.The data that met the diagnosed standard（ICD-10 and CCMD-3）were enrolled into the national severe mental disorders management network system.For those impoverished patients with third-class and the above risk behaviors were hospitalized and managed in group and were offerred both free treatment and drug after their dangerous behavior were assessed.Results:2 828 pieces of mental anomaly information were obtained in the clue survey,and 1 856 cases with severe mental disorders met the diagnosis standards after preliminary screening.185 cases had third-class and the above risk behaviors after the assessment,and 73 cases were enrolled for free drug,45 cases were hospitalized for free.Conclusion:The new follow-up management model was worthy promoting for social and economical benefit.

severe mental disorder;treatment;follow-up management;model

R749.3 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A ［文章編號］1672-2345（2011）08-0027-03

2011-03-03

2011-06-22

施照云，副主任醫(yī)師，主要從事精神疾病防控研究.

（責(zé)任編輯 毛本勇）