張 敏，呂 湛

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 南充 637000)

血壓作為重要的生理參數(shù)之一，隨著機(jī)體的生理狀況和環(huán)境變化而出現(xiàn)明顯的波動(dòng)性，這種現(xiàn)象稱為血壓的變異性(blood pressure variability.TIF，BPV)。血壓變異是人類血壓最基本的生理特征，在正常人群中都存在一定的血壓變異，通常以動(dòng)態(tài)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差(Bpsd)除以動(dòng)態(tài)血壓的平均值來表示血壓的變異系數(shù);一般以時(shí)域指標(biāo)(即標(biāo)準(zhǔn)差)反映變異的幅度;以頻域指標(biāo)反映變異的速度。血壓變異的特點(diǎn)是:24小時(shí)血壓變異大于白天血壓變異，白天血壓變異大于夜間血壓變異，收縮壓血壓變異顯著大于舒張壓血壓變異。高血壓患者血壓變異較血壓正常人有顯著差異性，并且隨著高血壓程度的發(fā)展，血壓變異也逐步增加［1］。

1 血壓變異性的檢測方法

目前，血壓監(jiān)測方法主要有診室偶測血壓(clinical blood pressure，CBP)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 (ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)、家庭自測血壓(family blood pressure monitoring，F(xiàn)BPM)等［2］。其中，有創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測是檢測血壓變異的主要方法，該方法通過持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈內(nèi)血壓從而記錄每次心搏血壓，其數(shù)據(jù)結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，但因其有創(chuàng)臨床極少采用;現(xiàn)前，臨床上普遍采用24小時(shí)無創(chuàng)性便攜式動(dòng)態(tài)血壓計(jì)監(jiān)測血壓，方法是將袖帶縛于受試者左上臂，設(shè)置每30分鐘自動(dòng)測試血壓1次，有效測量次數(shù)≥設(shè)定次數(shù)的90%為符合ABPM檢測標(biāo)，這種方法雖然無創(chuàng)但卻不能提供準(zhǔn)確的時(shí)刻血壓變化資料。鑒于患者的血壓有時(shí)穩(wěn)定有時(shí)又可出現(xiàn)暫時(shí)性的增高，有學(xué)者認(rèn)為ABPM并不是分析血壓變異的理想工具，目前最新的無創(chuàng)監(jiān)測是利用指頭的持續(xù)血壓檢測系統(tǒng)，如Portap res(TM)device，這種方法可以彌補(bǔ)以上兩種方法的不足，能更方便、更準(zhǔn)確的監(jiān)測血壓變異。除此之外，Rothwell認(rèn)為應(yīng)充分利用患者的家庭自測血壓評估血壓變異情況，即根據(jù)ESH指南，如果患者每天能夠比較規(guī)律地在家中測量血壓三次或以上，持續(xù)一周或以上，則不僅可計(jì)算短時(shí)血壓變異，還可計(jì)算不同日期甚至較長時(shí)間的長時(shí)血壓變異，這樣測量的血壓變異不僅可反映患者的真實(shí)血壓狀態(tài)，也可用于評估降壓藥物對高血壓的降壓水平和降壓穩(wěn)定性。

2 高血壓患者血壓變異性異常的影響因素

雖然血壓變異的具體機(jī)制目前還不清楚，但新近的研究顯示，血壓變異受遺傳基因、自主神經(jīng)、環(huán)境、行為及生活方式等多種因素影響。

2.1 遺傳基因變異對血壓變異性的影響

30%－60%的血壓變異受遺傳基因的影響，特別是在高血壓家族中可以明顯觀察到遺傳基因?qū)ρ獕旱挠绊?。對這種遺傳基因的研究，經(jīng)歷了從單基因到多個(gè)候選基因、多肽性單獨(dú)及聯(lián)合的過程。截至目前，對血壓有明顯影響的基因主要有:編碼腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(rennin-angio-tensin-aldosterone system，RAAS)、內(nèi)收蛋白(adducin)、G蛋白亞單元、G蛋白信號通路蛋白及調(diào)節(jié)因子、β受體、α受體、Rho激酶、G蛋白受體激酶等的基因，其對血壓的影響不僅依賴于多個(gè)基因的單獨(dú)作用，同時(shí)也依賴于基因與基因之間的交互作用［3］。這些遺傳基因引起血壓升高或者降低，都是通過一個(gè)共同的路徑即改變腎臟對鈉和水的重吸收比率。當(dāng)腎臟不能及時(shí)、有效地排泄或重吸收過多的鈉和水時(shí)，血容量便會上升從而帶來血壓的變化，這時(shí)，最先、最易受到影響的是夜間血壓。研究發(fā)現(xiàn)，在白天血壓還處于正常水平時(shí)，夜間血壓已經(jīng)升高，并帶來嚴(yán)重的心血管風(fēng)險(xiǎn)［4］。

2.2 自主神經(jīng)對血壓變異性的影響

自主神經(jīng)功能對血壓的晝夜變化起重要調(diào)節(jié)作用。血壓晝夜節(jié)律狀況的定量指標(biāo)為“白晝均值與夜間均值之差除以白晝均值”，正常的血壓晝夜模式是夜間的收縮壓和舒張壓比白天下降大于10%，血壓變化曲線呈所謂的“杓型 (dipper)”，這種血壓晝夜節(jié)律對適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)以及保護(hù)心、腦、腎等重要器官正常結(jié)構(gòu)與功能是十分有益的。高血壓患者血壓變異異常是指白天和晚上血壓都升高，夜間血壓下降不明顯，收縮壓和舒張壓下降小于10%，或者血壓不下降反而升高，呈所謂的“非杓型(non-dipper)”，血壓生理性晝夜節(jié)律消失［5］。這一現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于高血壓患者自主神經(jīng)功能發(fā)生改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)夜間的應(yīng)激敏感性增高，且該敏感性隨靶器官受累程度的加重而進(jìn)一步增高，使得夜間的低谷血壓減弱或消失。同時(shí)，神經(jīng)調(diào)控機(jī)制的紊亂還可導(dǎo)致外周阻力增加，致使夜間血壓下降減少，進(jìn)而引發(fā)血壓晝夜節(jié)律紊亂［6］。

2.3 環(huán)境變化對血壓變異性的影響

對健康人群而言，血壓在冬季上升、夏季降低，表現(xiàn)出季節(jié)性變異。在正常情況下，血壓從六月份開始降低，在八月份時(shí)血壓降低到最低值，從十月份開始血壓又上升［7］，冬季平均收縮壓和舒張壓水平與夏季相比分別高出1.6KPa(12mmHg)和0.74KPa(5.5mmHg)。高血壓患者的血壓也有季節(jié)性變化且變化幅度大于正常人。血壓出現(xiàn)季節(jié)性變化的原因與季節(jié)性氣溫、神經(jīng)內(nèi)分泌激活以及冬季日照減少，維生素D缺乏等有關(guān)。研究還顯示，長期生活在高溫環(huán)境的人群的血壓明顯較生活在嚴(yán)寒地區(qū)的人高;在非洲，長期生活在高緯度地區(qū)的未成年人的血壓水平較低緯度同齡人低，而成年人血壓不存在這種差異。這些都顯示了人類生活環(huán)境和生活區(qū)域也影響著血壓的變化。

2.4 行為及生活方式對血壓變異性的影響

行為因素包括體力活動(dòng) (運(yùn)動(dòng)、洗澡、排尿、排便、食物消化等)和腦力活動(dòng) (大聲說話、快速發(fā)音、憂慮、快樂等情緒變化)，它們同攝食與肥胖、飲食中的鈉含量、飲酒和吸煙、習(xí)慣性飲用咖啡、茶等一起影響著血壓的變化［8］。如果高血壓患者適當(dāng)改變自己的行為和生活方式，可能會使血壓水平和血壓節(jié)律恢復(fù)正?；蛘叩玫礁纳?。

除上述因素外，高血壓患者合并的如糖尿病、代謝綜合癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥等以及高血壓引起的阻力小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)重塑、動(dòng)脈壓力反射敏感性減退、緩沖血壓波動(dòng)的能力降低等，都可能是血壓變異的影響因素。

3 高血壓患者血壓變異性的臨床意義

近年來，越來越多的流行病學(xué)證據(jù)提示，高血壓患者的靶器官損害與血壓變異性的關(guān)系比與血壓水平的關(guān)系更密切，血壓變異越大，靶器官損害越重。最近一項(xiàng)前瞻性研究指出:在預(yù)測靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)中，收縮壓的變異引起的危害排列在前、脈壓其次，舒張壓的變異引起的危害最?。?］。

3.1 高血壓患者血壓變異性對心、腦、腎和其它靶器官的損害

臨床上對伴有心、腦和腎臟損害的高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)其長時(shí)血壓變異各參數(shù)增大明顯［10］。血壓變異程度最大的時(shí)間段是清晨，即所謂的“晨峰血壓”(以起床后2小時(shí)內(nèi)收縮壓血壓的平均值與夜間睡眠時(shí)收縮壓血壓的最低值之差)。當(dāng)晨峰血壓≥55mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí)［11］，心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，表現(xiàn)為心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和出血性、缺血性腦卒中在清晨高發(fā)。在中國、日本等東亞國家，主要表現(xiàn)為腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，而在歐洲人群中，則主要為冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。心臟是高血壓受損的主要靶器官，較典型的損害是左心室肥厚。血壓變異增大可以使夜間收縮壓的波動(dòng)增大使心血管系統(tǒng)更長時(shí)間處于過重的負(fù)荷，使心肌內(nèi)小血管硬化，心肌間質(zhì)膠原增生、纖維化，從而導(dǎo)致和加重左心室肥厚的發(fā)生和發(fā)展，反映左心室肥厚的三項(xiàng)指標(biāo)室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左室質(zhì)量指數(shù)(IVMI)與血壓變異具有顯著相關(guān)性。同時(shí)左心室肥厚可繼發(fā)引起心肌缺血，心力衰竭和心源性猝死等心血管意外事件的發(fā)生。腦血管意外是高血壓患者常見靶器官損害，血壓變異增大使夜間血壓升高，周圍循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致微動(dòng)脈管徑縮小、硬化，毛細(xì)血管密度減少。而腦血管結(jié)構(gòu)比較薄弱，一旦血壓發(fā)生波動(dòng)，尤其是收縮壓增高者，使腦血管張力增加，當(dāng)腦血管無法承受過大張力時(shí)，極易發(fā)生破裂出血，出血常發(fā)生在內(nèi)囊或基底節(jié)處。血壓變異增大常促進(jìn)腎臟結(jié)構(gòu)重塑和腎臟纖維化，引起腎細(xì)小動(dòng)脈硬化，最終出現(xiàn)腎小球硬化。而當(dāng)腎臟出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病變，腎單位數(shù)量減少，又導(dǎo)致腎小動(dòng)脈阻力降低，囊內(nèi)跨膜壓力進(jìn)而增高，進(jìn)一步加重腎功能減退，腎功能檢測可有濃縮功能減退、酚紅排泄量減低，其中尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)、血清尿素(UA)隨血壓變異性的增加而增高，與血壓變異性呈正相關(guān)。而內(nèi)生肌酐(Ccr)清除率隨脈壓變異性增加而減少，呈負(fù)相關(guān)。

血壓變異增大還可使血管內(nèi)壓力或剪切力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷增加，引起頸動(dòng)脈及眼底動(dòng)脈粥樣硬化比血壓變異正常者高出(2－4)倍。血壓變異性增大可引起脈壓的增大，致使脈搏波在動(dòng)脈管壁中傳導(dǎo)速度加快，而脈搏波可作為評價(jià)動(dòng)脈硬化的敏感指標(biāo)，對心血管疾病的預(yù)防有著重要的意義。血壓變異增大還是血液透析患者心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)因素之一。

3.2 高血壓患者血壓變異增大對降壓藥物的選擇和使用

目前，各種抗高血壓藥物均顯示出降低各種心血管發(fā)病危險(xiǎn)的作用，但不同種類降壓藥物對血壓變異的影響存在很大差異［13］。針對高血壓患者血壓變異的情況，降壓治療出現(xiàn)了新的目標(biāo)，即既要選擇能降低24小時(shí)平均高血壓，也能降低血壓變異的抗高血壓的藥物。Alastair等發(fā)現(xiàn)，鈣通道阻滯劑和非袢利尿劑在降低血壓變異性方面的作用明顯，以鈣離子通道阻滯劑的效應(yīng)最為顯著，該類藥物能使患者的谷峰比值T/P(兩次用藥間期中血壓最低值與血壓最高值的比值，是評價(jià)降壓治療中BPV的一項(xiàng)重要指標(biāo))接近于1。而β-受體阻滯劑雖然能夠降低平均血壓，但卻增加血壓變異性［14，15］。在研究高血壓患者使用β-受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑兩組的對照中，顯示β-受體阻滯劑組血壓變異性高者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是血壓變異性低者的4.06倍;而鈣離子通道阻滯劑組中，血壓變異性高者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是血壓變異性低者的3.8倍，對在心血管事件和其他靶器官損害中也有相似的相關(guān)性。部分學(xué)者針對高血壓患者的夜間血壓波動(dòng)情況，提出了改變給藥時(shí)間，采用夜間給藥或者夜間加服一次降壓藥物，也許可以改善非杓型高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律?？傊?，對于高血壓患者，良好地控制血壓不僅僅是有效控制血壓平均水平，還應(yīng)該調(diào)節(jié)血壓變異性，平穩(wěn)降壓，對保護(hù)靶器官功能、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

4 結(jié)束語

血壓變異增大是高血壓的一個(gè)重要臨床特征，高血壓的靶器官損害部分是由血壓的變異導(dǎo)致或者因血壓變異性增高而加重靶器官損害。目前，我們需要進(jìn)行更多的血壓變異相關(guān)的前瞻性臨床研究，來確定血壓變異性的臨床實(shí)用性，并明確其臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。對于臨床醫(yī)生，應(yīng)該了解血壓變異性這一概念，臨床工作中應(yīng)更多關(guān)注血壓變異問題，臨床實(shí)踐中應(yīng)盡量獲取血壓變異性的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行血壓變異評估，并根據(jù)血壓變異情況為高血壓患者提供更為合理的治療方案，防止造成高血壓診斷和治療的偏倚。

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