趙 揚(yáng)，聶時南，邵旦兵

1 病例報(bào)告

患者，男，41 歲，2010 年12 月15 日因胸悶2 天，腹脹1天，加重半天，突發(fā)抽搐數(shù)分鐘來我院就診?；颊? 天前突發(fā)胸悶，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按呼吸道疾病予以輸液治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)。從14 日起出現(xiàn)腹脹，伴停止排便排氣。15 日下午胸悶加重，自訴怕風(fēng)，當(dāng)吹風(fēng)時胸悶加重，后突發(fā)雙上肢抽搐數(shù)分鐘，伴雙手不能運(yùn)動，無昏迷，生命體征正常，但有輕生念頭。為進(jìn)一步診治，遂轉(zhuǎn)入我院。病程中否認(rèn)有畏光畏水和怕聲響。

入院時體格檢查:BP 171/116 mmHg，P 99 次/min，脈搏血氧飽和度99%，神志清楚，心肺聽診正常，腹軟膨隆，無壓痛反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，雙手緊握，手指無法自行運(yùn)動，雙下肢肌力正常，病理征陰性。左下肢可見數(shù)個陳舊皮膚破潰瘢痕，無感覺和運(yùn)動異常。心電圖、胸部CT、頭顱CT 均未見明顯異常，腹部CT 和腹部X 線片提示腸梗阻，查血生化未見明顯異常，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.9×109/L，擬診“胸悶待查、腸梗阻、高血壓、癔癥?”住院治療。

患者住院后，出現(xiàn)飲水時喉部梗阻感且有強(qiáng)烈驚恐感，躲避水杯。追問病史，患者述2010 年夏天曾被家犬咬傷左小腿，家犬幾天后死亡，當(dāng)時未在意，未注射狂犬疫苗，亦未行特殊處理。遂診斷為狂犬病，雖經(jīng)積極治療，仍于當(dāng)晚因突發(fā)呼吸衰竭而死亡。

2 討 論

2.1 臨床分期 ①前驅(qū)期:大多數(shù)患者前驅(qū)期持續(xù)2 ～4 d，酷似感冒，表現(xiàn)為乏力、低熱、頭痛、氣促和周身不適。②興奮期:此期持續(xù)1 ～3 d，患者神志清，突出表現(xiàn)為恐水、恐風(fēng)、狂躁、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難和多汗流延。③麻痹期:此期持續(xù)6 ～8 h，患者表現(xiàn)為痙攣停止，出現(xiàn)遲緩性癱瘓，多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸困難，血壓下降，可因呼吸循環(huán)衰竭迅速死亡［1］。

2.2 誤診原因與分析 該患者總病程2 天，先后誤診為“胸悶待查、腸梗阻、高血壓、癔癥?”，究其原因:①患者從被家犬咬傷到此次發(fā)病，間隔約半年，人狂犬病的潛伏期，一般在1～3 個月，個別病例可在幾天或數(shù)年［2］。病初癥狀酷似呼吸道疾病，故醫(yī)生易忽略對動物咬傷抓傷史的詢問;且狂犬病早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易和其他疾病的臨床表現(xiàn)相混淆，特別是患者未出現(xiàn)恐水、恐風(fēng)、恐聲癥狀時。②該患者于發(fā)病第2 天起停止排便排氣，腹部查體及影像學(xué)檢查均提示腸梗阻，故考慮患者胸悶的主訴為腸梗阻，腸管充氣，導(dǎo)致膈肌上抬所致;③當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師述患者病程中有輕生念頭，結(jié)合患者抽搐時神智清楚，故誤診為癔癥所致;④患者雖否認(rèn)有畏光畏水，否認(rèn)怕聲響，但診斷當(dāng)時未讓患者嘗試飲水和接觸水源。

［1］ 李 兒，陸 敏.39 例狂犬病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(1):138.

［2］ 肖聯(lián)峰，畢雁寒，侍珊珊.2007 ～2008 年狂犬病暴露后門診處理回顧［J］.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(1):50.