易云峰，陳 亮，葉崢嶸，陳檢明，焦昌結(jié)，鐘 京

肺結(jié)核患者經(jīng)內(nèi)科規(guī)則或非規(guī)則化療失敗后，一旦形成結(jié)核性毀損肺，再進(jìn)行內(nèi)科藥物化療幾乎無效，如若不及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療，毀損肺范圍將越來越大，甚至播散到對側(cè)，有的出現(xiàn)大量咯血、二重感染及體-肺動(dòng)靜脈分流等并發(fā)癥。結(jié)核性毀損肺治療是難題［1-3］?，F(xiàn)將1996 年5 月至2008 年5月186 例經(jīng)手術(shù)治療的結(jié)核性毀損肺報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組186 例，男142 例，女44 例;年齡23 ～75 歲，平均47.8 歲。毀損肺病變部位:右全肺36 例，右上肺16 例，右上中葉肺4 例;左全肺102例，左上肺28 例。本組患者均有反復(fù)不同程度的咯血、胸痛、膿痰、發(fā)熱及消瘦等。病史3 ～34 年，平均9.6 年。全組患者術(shù)前均經(jīng)過規(guī)則或不規(guī)則抗結(jié)核治療。本組在發(fā)生肺毀損病變后，又經(jīng)內(nèi)科再次或多次規(guī)則治療無效。

1.2 術(shù)前檢查 全組患者痰檢結(jié)核桿菌涂片陽性32 例，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性72 例，紅細(xì)胞沉降率增快86 例;病程不同時(shí)期均行纖維支氣管鏡檢查以明確病變程度、范圍、出血部位及幫助氣管插管等;所有患者均行胸X 線片及胸部CT 檢查:患側(cè)肺野均見成片狀及空洞病變，支氣管扭曲變形，肺門上提，患側(cè)胸膜增厚等。

1.3 治療方法 本組病例在術(shù)前幾天或術(shù)后都重新開始規(guī)則3 ～5 聯(lián)抗結(jié)核藥治療，時(shí)間12 ～24 個(gè)月不等。在雙腔氣管插管下取后外側(cè)切口手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后大出血死亡2 例，發(fā)生支氣管胸膜瘺22 例(11.83%)，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)心律失常6例，上消化道出血3 例，另外繼發(fā)胸腔出血5 例，對側(cè)突發(fā)氣胸2 例，經(jīng)相應(yīng)治療痊愈。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)結(jié)核性毀損肺。

3 討 論

無論是在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，肺結(jié)核特別是耐多藥肺結(jié)核病均有上升的趨勢［4］，原因是結(jié)核菌變異、靜脈藥物濫用、獲得性免疫缺陷病、患者的依從性和無知及不恰當(dāng)?shù)闹委煹龋灾猎斐煞谓Y(jié)核的耐藥，肺組織結(jié)構(gòu)被不可逆性破壞形成終末期嚴(yán)重的毀損肺［5-6］，最終發(fā)生咯血、二重感染、體-肺動(dòng)靜脈分流及消瘦等并發(fā)癥而危及生命。此時(shí)再進(jìn)行藥物抗結(jié)核治療是無效的，外科進(jìn)行毀損肺葉或全肺切除能治療并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量［7］，目前外科治療毀損肺是最有效的手段。

3.1 單側(cè)部分結(jié)核性毀損肺的治療 我們對結(jié)核性毀損肺病變位于單側(cè)肺葉內(nèi)行單側(cè)肺葉切除，右側(cè)上、中肺葉內(nèi)側(cè)段或內(nèi)外側(cè)段均累及者行右上中肺葉切除，若累及范圍不超過右中葉肺外側(cè)段者僅行右上肺切除加右中葉肺外側(cè)段切除，同側(cè)下肺若累及范圍不超過一個(gè)段葉者，可加下葉病灶的局部切除。結(jié)核性毀損肺的肺葉切除手術(shù)，應(yīng)盡可能的保留正常的肺組織。毀損的病變僅僅局限在單側(cè)肺葉內(nèi)，特別是僅局限于單側(cè)上肺，此時(shí)只有胸頂粘連較緊，病情往往還比較輕，要及時(shí)抓住時(shí)機(jī)手術(shù)治療，手術(shù)難度主要是分離粘連，采取先易后難的原則，注意不損傷鎖骨下血管和神經(jīng)。由于縱隔面較疏散，我們也經(jīng)常采取先處理肺門血管和支氣管，最后處理胸頂纖維化的肥厚粘連。全組行單側(cè)肺葉切除42 例，僅1 例右上肺葉切除者術(shù)后第8 天出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，經(jīng)胸腔閉式引流沖洗等治療，于術(shù)后20 d 痊愈出院，余患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。我們認(rèn)為肺結(jié)核一旦形成單側(cè)毀損肺應(yīng)盡可能早期手術(shù)治療，原因如下:①早期手術(shù)治療可以防止毀損肺范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，甚至播散到對側(cè);②切除的范圍小，肺功能影響比較小;③患者身體消耗比較輕，術(shù)后并發(fā)癥少，即使出現(xiàn)并發(fā)癥范圍也比較局限，預(yù)后好;④手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)小，剝離的創(chuàng)面小，出血也相對少;⑤術(shù)后遠(yuǎn)期勞動(dòng)能力明顯增強(qiáng)等。

3.2 雙側(cè)結(jié)核性毀損肺的治療 我們對雙側(cè)肺葉結(jié)核性毀損肺6 例進(jìn)行了分期手術(shù)治療，先進(jìn)行比較嚴(yán)重側(cè)的肺葉切除，患者來就診往往因?yàn)橐粋?cè)毀損肺咯血，我們可以通過患者的癥狀、胸X 線片或胸部CT 及纖維支氣管鏡明確出血部位，一般情況很少雙側(cè)同時(shí)出血。術(shù)后半年再進(jìn)行對側(cè)毀損肺的切除，因?yàn)閯冸x毀損肺的創(chuàng)面大、出血多、時(shí)間長及并發(fā)癥多，盡可能不要同期進(jìn)行雙側(cè)毀損肺切除。我們分期手術(shù)治療了6 例結(jié)核性毀損肺，無一例發(fā)生并發(fā)癥，出院后半年至1 年均參加勞動(dòng)、工作。

3.3 單側(cè)全肺結(jié)核性毀損的治療 右側(cè)上中肺或左側(cè)上肺毀損又同時(shí)合并了同側(cè)下肺超過一個(gè)肺段以上毀損，我們認(rèn)為均需行單側(cè)全肺切除術(shù)。肺毀損行單側(cè)全肺切除術(shù)對患者損傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥明顯增加及病死率上升。本組單側(cè)全肺切除138 例，其中右側(cè)36 例，左側(cè)102 例，均系出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、大咯血、氣喘及消瘦等嚴(yán)重并發(fā)癥才來就治。單側(cè)全肺切除術(shù)2 例大出血，再次手術(shù)止血后發(fā)生多臟器功能衰竭死亡。術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺22 例，其中14 d 內(nèi)發(fā)生5 例，14 d ～6 個(gè)月發(fā)生17例，均經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)心律失常6 例，上消化道出血3 例，另外繼發(fā)胸腔出血5 例，對側(cè)突發(fā)氣胸2 例，經(jīng)治療痊愈。我們認(rèn)為單側(cè)全肺切除術(shù)的早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，預(yù)防發(fā)生主要是術(shù)中操作仔細(xì)，止血必須徹底，因?yàn)槿吻谐筘?fù)壓的胸腔沒有肺的遮擋，創(chuàng)面又大，滲血不易止住。本組7 例繼發(fā)胸腔出血含2 例死亡均系早期手術(shù)中，過度用手鈍性分離粘連、出血過多以至輸血過多造成;后期我們采用分離粘連先易后難、結(jié)合應(yīng)用電刀步步為營的方法，未出現(xiàn)再次開胸止血病例。術(shù)后并發(fā)心律失常、上消化道出血及對側(cè)突發(fā)氣胸等處理相對比較容易，及時(shí)正確處理應(yīng)該沒有太大問題。而并發(fā)支氣管胸膜瘺又是單側(cè)全肺切除術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是胸外科治療的難點(diǎn)［8］。我們發(fā)現(xiàn)結(jié)核性毀損肺單側(cè)全肺切除術(shù)并發(fā)支氣管胸膜瘺的時(shí)間相對較晚，發(fā)生率很高。我們認(rèn)為:①結(jié)核性毀損肺造成大面積胸壁、支氣管及縱隔受累，手術(shù)難以根治所有的結(jié)核灶，盡管術(shù)后加抗結(jié)核治療，往往出現(xiàn)耐藥或效果不佳，造成支氣管殘端瘺的主要原因，結(jié)核的殘存病灶發(fā)病又呈慢性，所以并發(fā)支氣管胸膜瘺的時(shí)間相對較晚。②單側(cè)肺大部分毀損患者，病情已相當(dāng)嚴(yán)重，體質(zhì)很差、消瘦及營養(yǎng)不良，也造成支氣管殘端愈合困難。③咯血或術(shù)中失血過多，免疫物質(zhì)的丟失，造成全身抵抗力下降，合并感染等也有助于形成支氣管胸膜瘺。④全肺切除后胸腔沒有遮擋物質(zhì)，沒有了肺的臟層胸膜回吸胸腔積液能力等。一旦發(fā)生支氣管胸膜瘺后果嚴(yán)重，盡管采取纖維支氣管鏡下生物蛋白膠封堵、胸腔鏡下瘺口修補(bǔ)、大網(wǎng)膜填塞、胸腔閉式引流加抗生素或高滲鹽水沖洗、瘺腔結(jié)核藥沖洗及支架等治療，大部分患者可痊愈，少部分患者則效果不佳并反復(fù)發(fā)作，這與其他疾病手術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺有很大差別，結(jié)核性所致者更易遷延不愈。

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