胡 榮，胡利君，董文英

（1.大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518035；3.大理學(xué)院護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療皮膚軟組織缺損的護(hù)理

胡 榮1，胡利君2，董文英3

（1.大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518035；3.大理學(xué)院護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000）

目的：探索負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療皮膚軟組織缺損的護(hù)理效果。方法：對(duì)23例患者行清創(chuàng)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小填塞醫(yī)用泡沫材料，引入引流管，縫合、密封，并持續(xù)負(fù)壓吸引，同時(shí)實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)。結(jié)果：23例患者皮膚軟組織創(chuàng)面肉芽新鮮、干燥、愈合好，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：在運(yùn)用VSD治療皮膚軟組織缺損的護(hù)理中持續(xù)恒定的負(fù)壓吸引、嚴(yán)密的創(chuàng)面觀察和護(hù)理是重要環(huán)節(jié)，有效的護(hù)理是提高其療效的關(guān)鍵。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)；皮膚軟組織缺損；護(hù)理

各種創(chuàng)傷、感染引起的皮膚軟組織缺損十分常見，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuumsealing drainage VSD）對(duì)促進(jìn)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的愈合作用在臨床應(yīng)用中已得到充分肯定。早期應(yīng)用該技術(shù)治療缺損創(chuàng)面，可以控制感染，加快創(chuàng)面愈合，減少全身并發(fā)癥，是一種簡便而有效的方法。該方法還具有減輕患者痛苦，減少換藥次數(shù)，縮短住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)〔1〕?，F(xiàn)就23例皮膚軟組織缺損的患者應(yīng)用VSD治療、護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者23例，男17例，女6例，年齡8～82歲，平均年齡37.4歲。致傷原因：感染性損傷7例，皮膚碾挫傷4例，皮膚撕脫傷5例，車禍傷6例（合并骨折3例，合并骨筋膜室綜合征3例），電擊傷1例。損傷部位：小腿5例（其中3例伴骨外露），大腿5例，前臂4例，足背6例，骶尾部2例，腹股溝處1例。創(chuàng)面面積：7 cm×8 cm～45 cm×30 cm。住院時(shí)間在2009年10月至12月，病程1個(gè)月～3個(gè)月，分別行VSD手術(shù)處理創(chuàng)面1～3次，每次負(fù)壓吸引7～10 d（平均8.5 d）。

2 治療方法

2.1 材料 醫(yī)用聚已烯酒精水化海藻鹽泡沫（由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)），是一種對(duì)人體無毒性，抗張力性強(qiáng)的白色、質(zhì)地柔軟而富有彈性的海綿狀醫(yī)用材料。有三種規(guī)格：5 cm×5 cm×1 cm，15 cm×5 cm×1 cm，15 cm×10 cm×1 cm，可按創(chuàng)面大小和形狀適當(dāng)修剪。生物半透性粘貼薄膜（由英國S&N公司生產(chǎn)），具有單方向透氣功能。三通接頭：在各引流管之間起到連接的作用。負(fù)壓吸引裝置：采用中心負(fù)壓吸引裝置。以上材料均為一次性無菌包裝。

2.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者病情，選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)。

2.2.1 清創(chuàng) 檢查創(chuàng)面，徹底清除已失活的組織、膿液、異物，修復(fù)受損的血管、神經(jīng)、肌腱，用生理鹽水將周圍血污擦凈，清除創(chuàng)周壞死角質(zhì)層，再用75%乙醇擦除殘留的皮脂、角質(zhì)、絡(luò)合碘等。

2.2.2 覆蓋填充創(chuàng)面 根據(jù)創(chuàng)面大小修剪合適的敷料，若有較深的腔隙，需徹底填塞，不能留有死腔，敷料與敷料相互連接處及敷料與創(chuàng)面邊緣皮膚連接處用絲線間斷性縫合并固定。選擇合適的方法放置引流管，再用三通管將所有引流管最終合并為一個(gè)出口。

2.2.3 密封 手掌輕壓敷料，將滲液吸出，用生物半透膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣健康皮膚2 cm以上。

2.2.4 連接中心負(fù)壓吸引 患者術(shù)后返回病房，立即給予負(fù)壓吸引，負(fù)壓值調(diào)至0.017～0.060MP a（125～450mmHg，1mmHg=0.1333k P a）之間，具體數(shù)值應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小、滲出液情況而定。24 h持續(xù)吸引。通常一次負(fù)壓封閉引流可維持有效引流7～10 d。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于創(chuàng)面帶來的痛苦、難以愈合、對(duì)VSD治療知識(shí)的缺乏等因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛苦、恐懼和焦慮，這些因素可直接影響到患者的恢復(fù)，認(rèn)真評(píng)估和分析各個(gè)患者的心理特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解其壓力。經(jīng)常巡視病房，介紹VSD的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的過程及需要配合的事項(xiàng)，列舉成功病例。耐心、細(xì)致的解答患者的疑問，多鼓勵(lì)患者，消除其顧慮。同時(shí)，給新入院患者介紹正在使用此方法治療的老患者,患者之間的交流會(huì)更具有說服力，讓患者接受并增強(qiáng)自信心，減輕心理負(fù)擔(dān)，能積極配合治療和護(hù)理。在此過程中，護(hù)理人員應(yīng)注意提高自己對(duì)多元文化護(hù)理的認(rèn)知水平，為不同文化背景患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)〔2〕。

3.1.2 患者準(zhǔn)備 創(chuàng)面部位毛發(fā)多者備皮，用乙醇擦拭。

3.1.3 用物準(zhǔn)備 患者回病房之前應(yīng)檢測中心負(fù)壓吸引裝置是否完好，壓力是否正常，有無漏氣，將負(fù)壓瓶、引流管、中心負(fù)壓表連接好，置于病床旁。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 負(fù)壓引流的護(hù)理 患者手術(shù)后返回病房立即接通負(fù)壓引流裝置，檢查負(fù)壓封閉引流狀態(tài)是否完好，根據(jù)患者創(chuàng)面大小及病情調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)呢?fù)壓值，引流管內(nèi)有吸出物吸出，無漏氣，說明引流封閉良好，負(fù)壓引流有效。從創(chuàng)面到負(fù)壓吸引裝置均應(yīng)處于密封狀態(tài)。每日晨更換引流瓶和引流管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。更換時(shí)先用止血鉗夾閉創(chuàng)面引流管道再關(guān)閉負(fù)壓，以防負(fù)壓突然中斷，液體倒流，換好后松開止血鉗，打開負(fù)壓源，觀察有無漏氣。在操作過程中引流瓶不能高于創(chuàng)面，防止利器刺破貼膜致負(fù)壓作用失效，發(fā)現(xiàn)薄膜下積液及時(shí)更換薄膜或更換整個(gè)引流。懸掛VSD負(fù)壓傷口裝置，觀察記錄單置于床旁，記錄內(nèi)容有：時(shí)間、負(fù)壓值（mmHg）、是否通暢、引流液情況（包括顏色、性狀、數(shù)量）、傷口周圍皮膚紅腫情況等。每30min或1 h記錄一次。始終保持負(fù)壓處于有效的狀態(tài)：①敷料癟陷；②透明薄膜沒有水珠出現(xiàn)；③引流管內(nèi)液體有波動(dòng)。引流管應(yīng)始終保持通暢，防止脫落、扭曲和受壓，交代患者和家屬相關(guān)的注意事項(xiàng)。

3.2.2 創(chuàng)面的觀察和護(hù)理 觀察患肢的情況，尤其是患肢末端或創(chuàng)面周圍皮膚，包括局部微循環(huán)情況，皮膚顏色和溫度變化，疼痛和腫脹程度變化，動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)情況。合并嚴(yán)重血管損傷的患者，局部微循環(huán)易發(fā)生障礙，可局部持續(xù)烤燈，注意保暖，鼓勵(lì)患者多活動(dòng)肢體末端，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察引流液的顏色、性狀和量，正常為無味、呈淡紅或暗紅色，通常24 h量為20～200 m L，以后逐漸減少甚至沒有引流液吸出。有無活動(dòng)性出血，若出血量多時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。有時(shí)創(chuàng)面敷料內(nèi)會(huì)有壞死組織和滲液滯留，會(huì)有臭味或敷料上和引流管中會(huì)出現(xiàn)黃綠色，應(yīng)向患者解釋清楚，這不會(huì)影響治療效果，無需特殊處理。術(shù)后粘貼薄膜的皮膚因過度牽拉而容易出現(xiàn)張力性水皰〔3〕，需加強(qiáng)護(hù)理，避免過度牽拉。

3.2.3 疼痛的護(hù)理 手術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵以緩解患者劇烈的疼痛，還可通過適當(dāng)降低負(fù)壓值，待患者能耐受時(shí)，逐漸增加負(fù)壓值的方法減輕疼痛〔4〕，直至維持正常恒定值為止，做好疼痛的評(píng)估，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物。

3.2.4 一般護(hù)理 術(shù)后患者取平臥位，創(chuàng)面在背部和臀部的采用側(cè)臥位或半側(cè)臥位。保持薄膜邊緣皮膚清潔，可每天用75%乙醇消毒皮膚。保持床單清潔，干燥，協(xié)助患者做好晨晚間護(hù)理。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，術(shù)后3～5 d以半流質(zhì)為主，少量多餐，逐漸過渡到普食，忌辛辣刺激性食物。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多進(jìn)食蔬菜和水果等粗纖維食物，避免長期臥床引起便秘。根據(jù)患者的病情，指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。因采取中心負(fù)壓吸引，活動(dòng)限于床上，應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)、按摩、理療為主；上肢可行握拳、提肩運(yùn)動(dòng)，下肢行股四頭肌、腓腸肌的反縮練習(xí)；踝關(guān)節(jié)可作背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，防止患肢長時(shí)間制動(dòng)造成的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。

4 結(jié)果

本組23例患者術(shù)后住院1～2個(gè)月，治療后創(chuàng)面均有縮小且長出新鮮、平整的肉芽組織，毛細(xì)血管豐富。16例行游離植皮或直接縫合后愈合，4例行島狀皮瓣移植，均成活。3例創(chuàng)面仍有骨質(zhì)外露，行組織瓣移植覆蓋創(chuàng)面均成活，無功能障礙。

5 討論

應(yīng)用VSD技術(shù)治療皮膚軟組織缺損代替了傳統(tǒng)方法的反復(fù)清創(chuàng)和換藥。該方法可以增加創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，刺激局部肉芽組織增生，在持續(xù)負(fù)壓引流作用下吸凈創(chuàng)面的壞死組織和滲出液，保持創(chuàng)面干燥、新鮮，同時(shí)將創(chuàng)面與外界隔離減少感染的機(jī)會(huì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

應(yīng)用VSD技術(shù)治療的護(hù)理中應(yīng)注意：①保持有效恒定的負(fù)壓。若負(fù)壓過大，大量組織液、淋巴液被吸出，影響局部血液循環(huán)，易出現(xiàn)創(chuàng)面愈合不良；若負(fù)壓過小，壞死組織、滲出液吸引不暢，會(huì)影響肉芽組織生長。若負(fù)壓消失或不足應(yīng)檢查負(fù)壓源、壓力開關(guān)、閥門有無故障。管腔銜接不緊密，薄膜邊緣漏氣，和引流液滲出都會(huì)影響吸引的效果，所以有效的負(fù)壓引流是護(hù)理的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)做好觀察和記錄，嚴(yán)格交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種負(fù)壓吸引故障及時(shí)處理。②保持引流通暢。本組患者中有2例發(fā)生引流管堵塞情況，是因?yàn)橐魑镳こ砗脱龎K凝聚，可在堵塞管遠(yuǎn)端消毒，緩慢注入生理鹽水，反復(fù)沖洗、抽吸直至通暢。③密切觀察創(chuàng)面血液循環(huán)情況及引流液的變化。這既反映了動(dòng)脈血供和靜脈回流狀況，又是患者有無感染的重要指標(biāo)〔5〕。做好一般護(hù)理，及時(shí)與醫(yī)生匯報(bào)患者的情況。有的因創(chuàng)面需要反復(fù)行VSD手術(shù)，會(huì)使患者對(duì)治療產(chǎn)生懷疑，此時(shí)多鼓勵(lì)患者，給予適當(dāng)?shù)年P(guān)心和安慰，增強(qiáng)其治療的信心。

通過對(duì)23例患者的護(hù)理，我們體會(huì)到細(xì)致的觀察，詳細(xì)的記錄，及時(shí)處理負(fù)壓引流的故障和耐心周全的護(hù)理能減少無效引流的發(fā)生和并發(fā)癥的出現(xiàn)，也能減輕患者的身心壓力，對(duì)病情的恢復(fù)、創(chuàng)面的愈合是非常有利的。只有把治療和護(hù)理緊密結(jié)合起來才能達(dá)到提高手術(shù)治愈率的目的。

〔1〕裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：85-242.

〔2〕彭幼清，劉薇群，李佩珍，等.特需護(hù)士多元文化護(hù)理認(rèn)知狀況調(diào)查分析與對(duì)策〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（14）：10-12.

〔3〕徐敏，傅育紅，高慧秋，等.封閉負(fù)壓吸引術(shù)治療手足部創(chuàng)面9例臨床護(hù)理〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2008，14（14）：124-125.

〔4〕曲家富，趙國志，曹立海，等.封閉式恒定負(fù)壓吸引治療足踝部皮膚軟組織缺損〔J〕.中華骨科雜志，2005，25（9）：573-574.

〔5〕張敏，王芳，李濤，等.16例大面積皮膚撕脫傷自體皮回植聯(lián)合真空負(fù)壓封閉技術(shù)治療的護(hù)理〔J〕.中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：132-133.

（責(zé)任編輯 張 煥）

Nursing Skin and Soft Tissue Defectw ith Vacuum Sealing Drainage

HU Rong1,HU Lijun2,DONGWenying3
（1.People's Hospital of Yuxi,Yuxi,Yunnan 653100,China;2.Second People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen,Guangdong 518035,China;3.School of Nursing,DaliUniversity,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore the nursing of skin and soft tissue defect with vacuum-assisted closure.Methods:After debridement,the wounds of 23 patients were filled with medical foam and implanted with drainage tube,then sewing,sealing,continuous suction and regular care were conducted.Results:The soft-tissue woundswere healing with fresh and dry granulation.No complications occurred.Conclusion:Continuous suction,strict wound observation and nursing were important steps in treating skin and soft tissue defectwith VSD.Effective nursing is the key to treatment.

vacuum sealing drainage;skin and soft tissue defect;nursing

R622

B

1672-2345（2011）02-0065-03

2010-10-26

胡榮，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究.