繆繼華，王 健，江立紅，周 勝

踝周(小腿下1/3、內(nèi)外踝及足跟部)損傷是骨科常見創(chuàng)傷，且常伴有軟組織缺損導致骨、肌腱組織外露，此類修復比較困難。2007 年8 月至2009 年10 月，我院用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣對踝周軟組織缺損修復16 例，取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組男11 例，女5 例，年齡19 ～52 歲。均為擇期手術(shù)，延遲到入院后2 ～3 周實施修復手術(shù)。缺損原因:車禍、機器傷等導致的外傷性缺損和感染引起的慢性潰瘍骨外露。外傷性缺損12 例，慢性潰瘍4 例。軟組織缺損范圍6 cm×4 cm ～14 cm×9 cm。

1.2 手術(shù)方法 ①徹底清創(chuàng):清除失活組織，包括發(fā)黑壞死組織、炎性肉芽組織和瘢痕組織，直至創(chuàng)面有新鮮出血即為正常組織。清創(chuàng)滿意后更換手術(shù)敷料器械。②切取皮瓣:不驅(qū)血，患肢抬高回血后止血帶充氣加壓。根據(jù)創(chuàng)面位置、形狀及大小設計皮瓣，以外踝、跟腱連線中點與腘窩中點連線為皮瓣中軸，旋轉(zhuǎn)點位于外踝上至少5 cm 處，測量旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)面近端距離，在此基礎上延長1 ～2 cm 為皮瓣蒂長，蒂部寬約3 cm，皮瓣周緣應較創(chuàng)面大1 cm 左右。沿皮瓣設計線切開皮瓣近端，深達筋膜下，顯露小隱靜脈，切斷并結(jié)扎。辨認腓腸神經(jīng)，用2%利多卡因封閉后尖刀切斷。由近向遠掀起皮瓣，手術(shù)操作平面位于腓腸肌肌膜與深筋膜之間，保證小隱靜脈、腓腸神經(jīng)納入皮瓣內(nèi)。將深筋膜與皮下縫合數(shù)針固定，防止真皮下血管網(wǎng)與神經(jīng)脫離。分離過程中遇到血管鉗夾切斷，近端電凝，皮瓣內(nèi)斷端0 號絲線結(jié)扎。皮瓣面積若大于10 cm×5 cm，筋膜血管蒂帶皮橋，面積小則帶寬約3 cm 筋膜血管蒂。皮瓣及蒂部游離后，松止血帶，觀察皮瓣血運，如有活動性滲血，提示皮瓣血運理想。將旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)皮膚切開，經(jīng)明道移位至受區(qū)修復創(chuàng)面，無張力縫合。如筋膜蒂較寬，可將轉(zhuǎn)移道兩側(cè)的皮下組織部分切除，減輕縫合時對蒂部的壓力。皮瓣下及皮蒂旋轉(zhuǎn)點放置引流皮片。③皮瓣供區(qū)處理:供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮片打包加壓包扎。

2 結(jié) 果

本組16 例皮瓣全部成活，5 例皮瓣遠端出現(xiàn)瘀紫、表皮張力性水皰。1 例皮瓣邊緣愈合不良，經(jīng)清潔換藥、床邊理療后脫痂愈合。隨訪3 ～9 個月，平均6 個月，皮瓣外觀及功能滿意，質(zhì)地耐磨，無潰瘍發(fā)生。皮瓣供區(qū)植皮完全成活?；颊邔ζぐ晖庑魏唾|(zhì)地較為滿意，行走步態(tài)正常。

3 討 論

踝周由于軟組織覆蓋少，修復及抗感染能力差，損傷、感染后皮膚容易壞死，造成骨、肌腱外露。足跟底部為人體的負重部位，修復足跟部皮膚缺損要求皮膚耐磨，皮下有較厚的軟組織緩沖壓力［1］。對踝周軟組織缺損的修復要求成活率高，對功能的影響要小。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣因血管網(wǎng)豐富，神經(jīng)伴行的動脈和主體靜脈血管粗大，因此存活率高［2-3］。另外逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣具有切取覆蓋面積大、不受長寬比例限制、旋轉(zhuǎn)弧度可達180°等優(yōu)點［4］，適于修復踝周軟組織缺損。

幾點體會:①外傷性創(chuàng)面缺損術(shù)前積極換藥，創(chuàng)面用10%氯化鈉溶液濕敷，促進肉芽組織生長。慢性潰瘍創(chuàng)面根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，待創(chuàng)面相對比較清潔后手術(shù)。②術(shù)中充分切除不健康肉芽組織及瘢痕組織，顯露新鮮創(chuàng)面，切至正常皮緣。如果切除范圍不夠，直接縫合瘢痕組織會導致撕裂，創(chuàng)面愈合不良、潰瘍形成。③設計皮瓣皮緣較創(chuàng)面大1 cm 以上，切開皮膚時可將手術(shù)刀與皮供區(qū)呈約60°，一方面有利于中厚皮片與供區(qū)邊緣皮下組織結(jié)合緊密不留間隙，另一方面皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合后不顯皮瓣緣臃腫。④深筋膜下分離皮瓣過程中需認真處理血管穿支，鉗夾切斷血管后，皮瓣內(nèi)斷端盡量不用電凝，用0 號絲線結(jié)扎，防止深筋膜內(nèi)血管網(wǎng)受損。⑤關于皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)不同程度淤血、腫脹問題，有作者將皮瓣遠端小隱靜脈與大隱靜脈或足背靜脈網(wǎng)吻合，以改善皮瓣血液回流，亦有主張在皮瓣切取過程中分離小隱靜脈于原位，靜脈近心端和遠心端均不做任何處理，避免小隱靜脈帶來的靜脈回流負擔［5］，但在實際中會遇到受區(qū)無可供吻合血管、血管吻合困難、增加手術(shù)難度和感染風險等問題。根據(jù)倪東亮等［6］報道，外踝尖上2.5 cm、外踝后緣1.5 cm 處結(jié)扎小隱靜脈，能有效阻斷足部靜脈血的倒灌。為了使手術(shù)簡單化，本組16 例均未結(jié)扎外踝后上方小隱靜脈，術(shù)后皮瓣下放置引流皮片，適當拆除皮瓣遠端及蒂部縫線，予活血、脫水、解痙藥物治療，患肢制動抬高，保持合適體位避免蒂部受壓，使皮瓣腫脹改善。⑥皮瓣筋膜蒂采用明道轉(zhuǎn)移，隧道開放后向兩側(cè)充分游離，切除少量脂肪組織，保持蒂部寬松無張力。⑦為了避免皮瓣邊緣愈合不良，縫合時對創(chuàng)緣皮膚做適當?shù)钠は掠坞x，使縫合的切口保持外翻，防止皮膚內(nèi)翻［7］。⑧皮瓣移位后，在皮瓣遠端開2 ～3 cm 直徑觀察窗，密切觀察皮瓣血運，一旦出現(xiàn)皮膚紫紅色者即判定為靜脈危象，給予抗凝、放血和局部按摩等處理，以免錯過挽救時機。⑨5 例皮瓣出現(xiàn)張力性水皰，1 例皮瓣邊緣愈合不良，分析原因，與皮瓣設計不合理、皮瓣張力大、蒂部扭轉(zhuǎn)、皮瓣下血腫形成及術(shù)中皮瓣血管網(wǎng)損傷等有關。

［1］ 蔡錦方，丁自海，陳中偉.顯微足外科學［M］.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2002:194-198.

［2］ 陳世強，柴益民，姚倫龍，等.小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣的臨床應用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(2):96-98.

［3］ 張發(fā)惠，謝其揚，鄭和平，等.腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣動脈穿支的應用解剖［J］.中國修復重建外科雜志，2005，19(7):501-504.

［4］ 任志勇.肢體組織缺損顯微鏡修復與重建手術(shù)學［M］.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2004:350-352.

［5］ 楊 勇.小隱靜脈處理方法對逆行腓腸神經(jīng)皮瓣移位成活率的影響［J］.中國修復重建外科雜志，2005，19(2):163-164.

［6］ 倪東亮，曹 楊，陳 中.遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣靜脈回流的解剖與臨床對比研究［J］.中華顯微外科雜志，2007，30(1):55-57.

［7］ 張 琰，李東海，蔡錦方.皮瓣轉(zhuǎn)移修復足跟部軟組織缺損的并發(fā)癥及其防治［J］.中華顯微外科雜志，2007，30(1):60-62.