江蘇省如東縣第二人民醫(yī)院 張曉悅

淺談醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立

江蘇省如東縣第二人民醫(yī)院 張曉悅

近年來(lái)，我國(guó)日益重視內(nèi)部控制的建設(shè)，先后出臺(tái)了許多內(nèi)部控制規(guī)范。2008年6月28日五部委（財(cái)政部、證監(jiān)會(huì)、審計(jì)署、銀監(jiān)會(huì)和保監(jiān)會(huì)）聯(lián)合發(fā)布了我國(guó)首部《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，要求從2009年7月1日起首先在上市公司范圍內(nèi)施行，并鼓勵(lì)非上市公司的其他大中型企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行。2010年4月26日五部委聯(lián)合發(fā)布《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，建立全方位的內(nèi)部控制制度，已成為所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急，是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，內(nèi)部控制重視不夠 表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是對(duì)醫(yī)院這樣一個(gè)特殊群體，雖然2006年衛(wèi)生部就已經(jīng)頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定［試行］》，然而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏重視，直接導(dǎo)致醫(yī)院?jiǎn)T工沒有內(nèi)部控制的概念，更談不上良好實(shí)施。二是當(dāng)一個(gè)較為完善的醫(yī)院內(nèi)部控制制度行成文件下達(dá)時(shí)，內(nèi)部控制制度建設(shè)只關(guān)注文字編寫環(huán)節(jié)，忽略了關(guān)鍵的制度執(zhí)行環(huán)節(jié)，使得它形同虛設(shè)，最后變?yōu)橐患埧瘴摹?/p>

（二）醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，各科室間責(zé)任不明晰 醫(yī)院各部門各環(huán)節(jié)未落實(shí)目標(biāo)和責(zé)任，彼此間得不到有效的約束和制約?，F(xiàn)在的醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置僅考慮行政管理的方便，而沒有注意到機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性，導(dǎo)致職能重疊，管理層次多。另一方面，對(duì)橫向的協(xié)調(diào)性不夠重視，使得各部門間缺乏必要的交流，不能很好地協(xié)調(diào)。如醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是否考慮經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的性質(zhì)，按照適當(dāng)集中或分散的管理方式設(shè)置；是否對(duì)內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、各職能部門的職責(zé)權(quán)限等有明確的書面說(shuō)明和規(guī)定；內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)和運(yùn)行是否適應(yīng)信息溝通的要求，是否有利于信息的上傳下達(dá)和在各層級(jí)、各業(yè)務(wù)活動(dòng)間傳遞；是否對(duì)權(quán)限的設(shè)置和履行情況進(jìn)行審核和監(jiān)督，對(duì)于越權(quán)的行為是否予以及時(shí)糾正和處理等。

（三）部分員工素質(zhì)不高，不能達(dá)到崗位要求 內(nèi)部控制是一個(gè)不斷發(fā)展、變化、完善的過(guò)程，它隨著經(jīng)營(yíng)管理的新情況和新要求而適時(shí)改進(jìn)。內(nèi)部控制由全體人員共同實(shí)施，而部分醫(yī)療人員和財(cái)務(wù)人員職業(yè)操守和價(jià)值觀偏離，對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不足，在執(zhí)行中導(dǎo)致漏洞百出，出現(xiàn)私自收費(fèi)、退費(fèi)漏洞等。領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)培養(yǎng)全員參與意識(shí)，發(fā)動(dòng)醫(yī)院全體員工主動(dòng)介入和參與內(nèi)控制度的各項(xiàng)活動(dòng)，提高實(shí)施水平和實(shí)施效果。

（四）缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)科室制定相關(guān)的制度和程序，如物資采購(gòu)控制程序，藥房管理程序，門診住院收費(fèi)處退費(fèi)程序，及時(shí)防范和化解其中的風(fēng)險(xiǎn)。如醫(yī)院有很多大型醫(yī)療儀器，價(jià)格昂貴，回收投資期很長(zhǎng)，在進(jìn)行投資前，要綜合醫(yī)院的市場(chǎng)環(huán)境、地域環(huán)境，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行可行性分析，降低投資風(fēng)險(xiǎn)。建立可辨認(rèn)、分析和管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，了解醫(yī)院所面臨的來(lái)自內(nèi)外部的各種不同風(fēng)險(xiǎn)。具體包括目標(biāo)制定、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，最后是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制完善措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)部控制意識(shí)，使得內(nèi)部控制制度達(dá)到預(yù)期效果 醫(yī)院負(fù)責(zé)人必須重視財(cái)務(wù)工作，用心抓好財(cái)務(wù)工作?？梢詮囊韵路矫嬷郑海?）根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定［試行］》，結(jié)合本單位的內(nèi)控目標(biāo)，核查本單位的內(nèi)控制度的完善性和可行性。完善性是實(shí)現(xiàn)內(nèi)控目標(biāo)的內(nèi)在要求，健全的制度才能保障內(nèi)控的貫徹實(shí)施?？尚行允轻槍?duì)本單位各方面情況，采用適合本單位實(shí)情的內(nèi)控制度，量地取材，使得內(nèi)控制度能真正地有效實(shí)施。（2）全面梳理醫(yī)院各組織機(jī)構(gòu)、各運(yùn)行環(huán)節(jié)的關(guān)鍵控制點(diǎn)及控制措施。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要注重關(guān)鍵環(huán)節(jié)的財(cái)力精力的投入，把經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。有效的內(nèi)部控制制度應(yīng)該能夠防止意外事件及不良后果的產(chǎn)生，具有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和揭示已產(chǎn)生的差錯(cuò)、舞弊和其他不規(guī)范的行為，以便及時(shí)采取糾正措施。如建立崗位責(zé)任制（關(guān)鍵崗位輪換或強(qiáng)制休假制是關(guān)鍵），對(duì)實(shí)物資產(chǎn)的計(jì)劃編制、審批、購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用、記錄、清查、報(bào)廢等關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行不相容職務(wù)牽制控制；加強(qiáng)投資項(xiàng)目的立項(xiàng)、評(píng)估、決策、實(shí)施、投資處置等環(huán)節(jié)進(jìn)行控制；加強(qiáng)工程項(xiàng)目的預(yù)算、招投標(biāo)、施工、驗(yàn)收、管理的控制等。（3）貫徹以預(yù)防為主的原則，采用多種形式增強(qiáng)職工內(nèi)控意識(shí)，重視崗位培訓(xùn)，加強(qiáng)管理，不定期地進(jìn)行檢查，以考核內(nèi)控制度執(zhí)行情況，采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

（二）完善與健全醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境，建立合理的組織機(jī)構(gòu)框架健全職務(wù)分離控制和授權(quán)批準(zhǔn)控制制度，主要表現(xiàn)在：（1）合理的組織機(jī)構(gòu)框架對(duì)內(nèi)部控制效果起著關(guān)鍵的作用。一項(xiàng)完整的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，必須分配給具有相互制約關(guān)系的兩個(gè)或多個(gè)職位去分別完成，彼此間各司其職，相互牽制；而且各崗位和部門要協(xié)調(diào)配合，手續(xù)要緊密銜接，避免互相推諉。（2）嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部門規(guī)定的回避制度，防止財(cái)務(wù)人員職位重疊，確保不相容職務(wù)有效分離，防止差錯(cuò)，堵塞漏洞，定期進(jìn)行崗位輪換。不相容職務(wù)的核心是內(nèi)部牽制，要做到明確各機(jī)構(gòu)和崗位的職責(zé)權(quán)限，形成有效的制衡機(jī)制。（3）醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)都要經(jīng)過(guò)合理授權(quán)，甚至特別授權(quán)。審批人員必須嚴(yán)格遵守授權(quán)批準(zhǔn)權(quán)限的規(guī)定，促進(jìn)醫(yī)院在授權(quán)審批，監(jiān)督協(xié)調(diào)下高效有序地運(yùn)行。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院人員素質(zhì)培養(yǎng) 素質(zhì)培養(yǎng)包括人員的政治素質(zhì)培養(yǎng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)。而一個(gè)單位的內(nèi)部控制制度的有效實(shí)施，會(huì)計(jì)人員的職業(yè)素質(zhì)和道德素質(zhì)顯得尤為重要。對(duì)于會(huì)計(jì)人員，就職前應(yīng)進(jìn)行背景調(diào)查，對(duì)品行不端的人員就要尤其小心，然后再進(jìn)行崗前培訓(xùn)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，在專業(yè)上不斷提高自己。會(huì)計(jì)制度也在與時(shí)俱進(jìn)，會(huì)計(jì)人員更應(yīng)不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，并提高職業(yè)道德，做到“德藝雙馨”。

（四）合理確定醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是醫(yī)院及時(shí)識(shí)別、科學(xué)分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，是實(shí)施內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，準(zhǔn)確識(shí)別內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)，確定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)承受度。在分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和影響程度基礎(chǔ)上，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)承受度，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益，確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的不同階段和業(yè)務(wù)拓展情況及時(shí)調(diào)整。

（五）建立醫(yī)院預(yù)算控制制度 醫(yī)院預(yù)算的編制應(yīng)實(shí)行綜合預(yù)算的原則并保障基本運(yùn)轉(zhuǎn)。建立由單位負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部門牽頭，各部門參與和分工合作的預(yù)算管理機(jī)制。按照主管部門確定的預(yù)算編制程序組織編制醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算。有些醫(yī)院預(yù)算編制沒有深入透徹分析，而是根據(jù)上年數(shù)據(jù)加減而來(lái)，沒有將預(yù)算分解到各個(gè)部門。收入預(yù)算根據(jù)實(shí)際情況合理編制，支出預(yù)算要挖掘潛力，開源節(jié)流。同時(shí)做到定期分析預(yù)算執(zhí)行情況，及時(shí)研究預(yù)算執(zhí)行中的問(wèn)題，采取改進(jìn)措施，確保年度預(yù)算的完成。在工作中要綜合不同的編制方法，如固定預(yù)算、動(dòng)態(tài)預(yù)算、彈性預(yù)算等方法，科學(xué)進(jìn)行預(yù)算分析，一般采用零基預(yù)算的編制方法。

（六）推行科室全成本核算 在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行醫(yī)院總成本核算，科室部門成本核算和醫(yī)療項(xiàng)目成本核算成為必然。按各科室建立成本費(fèi)用明細(xì)賬，分別歸集各項(xiàng)直接費(fèi)用。將各科室耗用的其他費(fèi)用按合理的方法在全院各科室進(jìn)行第二、三次的分?jǐn)?。全成本核算要求各?jí)各類科室成本都要反映和核算，最后這些各級(jí)各類科室成本都要?dú)w集分配到門診和臨床與直接醫(yī)療有關(guān)的科室成本中。醫(yī)院全成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要基礎(chǔ)，不僅提供科室核算的產(chǎn)出，也為醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理和成本控制提供更有效的手段，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策提供重要依據(jù)。

（七）建立內(nèi)部控制評(píng)價(jià)制度 內(nèi)部控制的一個(gè)新趨勢(shì)是“控制自我評(píng)價(jià)”。在醫(yī)院內(nèi)，也要定期不定期地對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估其有效性及實(shí)施的效率效果，針對(duì)內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通及內(nèi)部監(jiān)督進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)院可授權(quán)內(nèi)部審計(jì)部門或其他專門機(jī)構(gòu)組成評(píng)價(jià)工作組。同時(shí)必須保證評(píng)價(jià)工作組獨(dú)立行使對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)的建立與運(yùn)行過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利；保證工作組與醫(yī)院其他職能機(jī)構(gòu)進(jìn)行順暢地溝通，互相配合和制約的權(quán)利。由評(píng)價(jià)工作組制定評(píng)價(jià)工作方案，實(shí)施測(cè)試。通過(guò)個(gè)別訪談法、調(diào)查問(wèn)卷法、專題討論法等形成內(nèi)部控制報(bào)告，作為醫(yī)院了解內(nèi)部控制設(shè)計(jì)與運(yùn)行的途徑之一。

（八）建立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu) 獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)是有效實(shí)施內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)制定一整套的內(nèi)部審計(jì)制度，進(jìn)行事前、事中和事后的審計(jì)。在進(jìn)行內(nèi)部控制審計(jì)工作時(shí)，可以根據(jù)實(shí)際情況將內(nèi)部控制審計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)進(jìn)行整合，降低審計(jì)成本，提高審計(jì)質(zhì)量。醫(yī)院可以配備具有專業(yè)勝任能力的項(xiàng)目組，實(shí)施審計(jì)工作。 審計(jì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的控制、業(yè)務(wù)層面的控制以及與舞弊相關(guān)的控制，評(píng)價(jià)控制缺陷，并形成內(nèi)部審計(jì)報(bào)告。

（編輯 杜昌）