醫(yī)學(xué)教育模式的演變及其動(dòng)因

趙同領(lǐng)，曹云飛，柳 亮，陳金梅，李 頎
（廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021）

通過(guò)認(rèn)真分析和考察醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展和演化過(guò)程，探索醫(yī)學(xué)教育模式演變的動(dòng)因，以便人們能夠更好地理解醫(yī)學(xué)教育模式的理論基礎(chǔ)及其演變。

醫(yī)學(xué)教育模式；演變；動(dòng)因

醫(yī)學(xué)教育模式的演變是一個(gè)漫長(zhǎng)而曲折的過(guò)程，特別是在新舊醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變階段，它們之間的沖突和相互滲透是難免的，即使新的醫(yī)學(xué)教育模式取得了支配地位，舊的醫(yī)學(xué)教育模式也不會(huì)立即消失。鑒于此，將醫(yī)學(xué)教育置于歷史的顯微鏡下，探索是什么力量推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)生變化，而且還將繼續(xù)發(fā)生變化，對(duì)于理解醫(yī)學(xué)教育模式的變遷和發(fā)展方向具有重要意義。

1 醫(yī)學(xué)教育模式的演變

1.1 以師帶徒形式的醫(yī)學(xué)教育

在歐洲中世紀(jì)之前，人們對(duì)客觀世界認(rèn)識(shí)不足，無(wú)法區(qū)別自我與環(huán)境，認(rèn)為人類和自然界的萬(wàn)物一樣，受到一種神秘力量的支配，人類的生命與健康是上帝所賜予，疾病和災(zāi)禍?zhǔn)翘熳l神罰[1]。雖然當(dāng)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)師（巫師、通靈師），但是人們患病之后主要的應(yīng)對(duì)手段是求神問(wèn)卜、符咒祈禱，很少求醫(yī)。由于社會(huì)生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù)水平低下，人類對(duì)自我認(rèn)識(shí)是膚淺的、粗糙的，醫(yī)學(xué)知識(shí)貧乏，純書(shū)本知識(shí)就更少了。醫(yī)生如同其他工匠一樣，其醫(yī)療知識(shí)主要來(lái)自經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授者把醫(yī)學(xué)作為一種手藝，主要以口頭形式傳授給自己的徒弟。在醫(yī)學(xué)教育出現(xiàn)固定場(chǎng)所之前，醫(yī)學(xué)教育主要是以師帶徒形式展開(kāi)。

1.2 中世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育

中世紀(jì)是歐洲歷史上的一個(gè)時(shí)代。按醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授的場(chǎng)所不同，可以把這個(gè)時(shí)期的醫(yī)學(xué)教育分為修道院醫(yī)學(xué)教育和大學(xué)醫(yī)學(xué)教育。

1.2.1 修道院醫(yī)學(xué)教育 10世紀(jì)以前，在宗教文化的影響下，僧侶醫(yī)學(xué)盛行，修道院既是宗教活動(dòng)的場(chǎng)所，也是傳習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)校。醫(yī)學(xué)著作主要是問(wèn)答式的醫(yī)學(xué)著作；教學(xué)法主要是問(wèn)答式的教學(xué)方法；理論學(xué)習(xí)的目的在于解釋和論證圣經(jīng)的真實(shí)性，而不是對(duì)人類自身的認(rèn)識(shí)；學(xué)生必須死記希波克拉底、蓋倫、阿維森納等權(quán)威著作的教條；書(shū)本對(duì)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方面僅僅是加以描述，而學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的人并不完全付諸實(shí)施。由于受“經(jīng)院哲學(xué)”的影響，理論與實(shí)踐分離，認(rèn)識(shí)對(duì)象錯(cuò)位，修道院培養(yǎng)出了具有濃厚神學(xué)色彩的只會(huì)坐而論道的修道士醫(yī)生（牧師醫(yī)生），這與社會(huì)需要的醫(yī)生大相徑庭，同時(shí)這也極大地制約了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。直到11世紀(jì)以后，隨著大學(xué)的興起，修道院醫(yī)學(xué)教育逐漸為大學(xué)醫(yī)學(xué)教育所取代。醫(yī)學(xué)進(jìn)入大學(xué)，開(kāi)始分享神學(xué)和法學(xué)的特殊榮耀[2]。

1.2.2 大學(xué)醫(yī)學(xué)教育——阿的西拉模式 阿的西拉模式是中世紀(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育的基本模式，其方法是按照經(jīng)典著作進(jìn)行全面引證[3]。大學(xué)醫(yī)科學(xué)生的基本課程是希波克拉底、蓋倫、阿維森納等權(quán)威著作，其組織形式已無(wú)從考證；大學(xué)課程的內(nèi)容須同教義和宗教法規(guī)對(duì)醫(yī)學(xué)的解釋相吻合；大學(xué)教學(xué)形式是經(jīng)院哲學(xué)和教條式的灌注形式。大學(xué)培養(yǎng)的只是一批動(dòng)腦不動(dòng)手，只表明他們的學(xué)術(shù)水平而不掌握實(shí)踐技能的內(nèi)科醫(yī)生。阿的西拉模式嚴(yán)重制約了實(shí)踐醫(yī)學(xué)的發(fā)展。然而中世紀(jì)發(fā)生的多次鼠疫和其他傳染病改變了人們對(duì)理論醫(yī)學(xué)和實(shí)踐醫(yī)學(xué)的看法。從事實(shí)踐醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員更受到民眾的歡迎，實(shí)踐醫(yī)學(xué)得到了一定發(fā)展。

實(shí)踐醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并不意味著中世紀(jì)大學(xué)的醫(yī)學(xué)課程有任何實(shí)質(zhì)性的變化，那種通過(guò)評(píng)論和辯論式的教學(xué)方法沒(méi)有根本的改變，即使到文藝復(fù)興時(shí)期，很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，這種教學(xué)制度也沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的改變，這就是中世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的基本特點(diǎn)。但是與修道院醫(yī)學(xué)教育相比，大學(xué)醫(yī)學(xué)教育受經(jīng)院哲學(xué)的影響相對(duì)較小，為中世紀(jì)的醫(yī)學(xué)發(fā)展與醫(yī)學(xué)教育進(jìn)步作出了重大貢獻(xiàn)。

中世紀(jì)的歐洲沒(méi)有一個(gè)強(qiáng)有力的政權(quán)來(lái)統(tǒng)治。由于封建割據(jù)帶來(lái)頻繁的戰(zhàn)爭(zhēng)，造成科技發(fā)展停滯；歐洲文化完全被宗教文化主導(dǎo)；經(jīng)濟(jì)主要是封建制的莊園式自然經(jīng)濟(jì)，人民生活在毫無(wú)希望的痛苦中。由于當(dāng)時(shí)社會(huì)條件的限制，人類對(duì)自我的認(rèn)識(shí)還不夠客觀，醫(yī)學(xué)知識(shí)還不夠豐富，醫(yī)學(xué)教育模式是適應(yīng)當(dāng)時(shí)社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技水平等的產(chǎn)物。

1.3 機(jī)械唯物論醫(yī)學(xué)教育模式

14—16 世紀(jì)，西方出現(xiàn)的宗教改革、文藝復(fù)興、科學(xué)革命三大近代化運(yùn)動(dòng)[4]，極大地打擊了中世紀(jì)的禁欲主義和宗教的清規(guī)戒律，使人們擺脫了教會(huì)思想的束縛，以及以神學(xué)和經(jīng)院哲學(xué)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教條。這個(gè)時(shí)期涌現(xiàn)出了大批科學(xué)家，如哥白尼、布魯諾、伽利略、開(kāi)普勒、哈維、培根等。在培根“用實(shí)驗(yàn)方法研究自然”觀點(diǎn)影響下，機(jī)械學(xué)與物理學(xué)有了很大的進(jìn)步。在17世紀(jì)機(jī)械唯物論的影響下，哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，魏爾嘯提出了細(xì)胞病理學(xué)說(shuō)。機(jī)械唯物論的產(chǎn)生和醫(yī)學(xué)知識(shí)的豐富勢(shì)必影響當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)教育。

馬爾比基（1628—1694）提出了基于實(shí)驗(yàn)哲學(xué)的新醫(yī)學(xué)體系。他竭力主張建立以“基礎(chǔ)研究”為基礎(chǔ)的推理醫(yī)學(xué)理論體系。在原子論和機(jī)械論的影響下，他運(yùn)用顯微鏡來(lái)研究人體的結(jié)構(gòu)和功能，用機(jī)械原理來(lái)解釋人體疾病的發(fā)生和臨床表現(xiàn)的過(guò)程，并認(rèn)為體內(nèi)化學(xué)成分的改變?cè)诩膊“l(fā)生方面具有重要的影響。他通過(guò)顯微鏡解剖來(lái)研究疾病的部位和原因，并在這一基礎(chǔ)上提出用化學(xué)方法治療人體疾病。到1769年，這種實(shí)驗(yàn)精神終于在斯巴蘭薩尼的努力下，成為推動(dòng)帕維亞大學(xué)醫(yī)學(xué)教育改革的巨大力量。為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)精神，他主張采用一種分階段進(jìn)行的結(jié)構(gòu)式教學(xué)。用這種方法，年輕人就容易認(rèn)識(shí)到觀察精神就是理解事物的能力，找出事物內(nèi)在的聯(lián)系，并把這些事物之間及同其他事物之間相互聯(lián)系起來(lái)，以便發(fā)現(xiàn)某種真理或作出有意義的推論。

機(jī)械唯物論醫(yī)學(xué)教育模式是醫(yī)學(xué)教育擺脫教會(huì)思想的束縛向三段式醫(yī)學(xué)教育模式的過(guò)渡形式。它把醫(yī)學(xué)教育模式同學(xué)生的能力培養(yǎng)結(jié)合起來(lái)，把醫(yī)學(xué)教育過(guò)程同學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)考察，是該模式的進(jìn)步。把實(shí)驗(yàn)精神注入醫(yī)學(xué)教育，極大地推動(dòng)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，然而把生命活動(dòng)解釋為機(jī)械運(yùn)動(dòng)，把治療疾病看作“維護(hù)機(jī)器”是機(jī)械唯物論醫(yī)學(xué)教育模式的局限性，它忽略了人類機(jī)體的生物復(fù)雜性，產(chǎn)生了對(duì)人體認(rèn)識(shí)的片面性和機(jī)械性。

1.4 三段式醫(yī)學(xué)教育模式

在談到三段式醫(yī)學(xué)教育模式之前，不能不說(shuō)用機(jī)械原理來(lái)解釋機(jī)體過(guò)程的布爾哈夫（1668—1738)對(duì)醫(yī)學(xué)教育作出的貢獻(xiàn)。他把醫(yī)學(xué)課程分成3個(gè)階段，即基礎(chǔ)科學(xué)學(xué)習(xí)、正常解剖生理學(xué)習(xí)和病理學(xué)與治療學(xué)學(xué)習(xí)，這一醫(yī)學(xué)教育模式為18世紀(jì)以后形成的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課程模式描繪了藍(lán)圖。18世紀(jì)和19世紀(jì)的兩次科技革命極大推動(dòng)了包括生物科學(xué)在內(nèi)的科學(xué)的發(fā)展[5]。生物科學(xué)的進(jìn)步，解剖學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、生理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)及遺傳學(xué)等生物學(xué)體系的形成，使人們從生物學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)健康與疾病的關(guān)系，以生物學(xué)為帶頭學(xué)科的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸在醫(yī)學(xué)中占據(jù)了統(tǒng)治地位，直接影響醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個(gè)方面。隨著人類對(duì)自身認(rèn)識(shí)的深入，醫(yī)學(xué)知識(shí)量的擴(kuò)增，醫(yī)學(xué)課程的增加，必須重新設(shè)計(jì)課程體系才能適應(yīng)生物醫(yī)學(xué)模式的要求，三段式醫(yī)學(xué)教育模式逐漸登上教育舞臺(tái)。

三段式醫(yī)學(xué)教育模式是以學(xué)科為單元進(jìn)行教學(xué)安排[4]，遵循“先一般后醫(yī)學(xué)，先基礎(chǔ)后臨床”的循序漸進(jìn)原則，將整個(gè)教學(xué)過(guò)程劃分為三個(gè)階段的醫(yī)學(xué)教育模式。第一階段為醫(yī)前期，設(shè)置公共基礎(chǔ)課和普通基礎(chǔ)課，學(xué)生基本上不接觸醫(yī)學(xué)；第二階段為臨床前期，開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，醫(yī)學(xué)生開(kāi)始學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能，但不接觸病人；第三階段為臨床期，開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)臨床課并進(jìn)行教學(xué)實(shí)習(xí)，課程結(jié)束后，安排一年左右的生產(chǎn)實(shí)習(xí)[6]。這一教育模式培養(yǎng)了大量從事醫(yī)療的專科醫(yī)生和從事科研的專家，為19世紀(jì)以前嚴(yán)重危害人類生命的烈性傳染病的控制、降低嬰兒死亡率、平均期望壽命的提高提供了可靠的人才保障。

1.5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課程綜合化趨勢(shì)

由于通識(shí)教育登上教壇，人文科技時(shí)代到來(lái)，科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)課程門數(shù)不斷增加與學(xué)制時(shí)間有限之間的矛盾開(kāi)始凸顯。當(dāng)前以學(xué)科為基礎(chǔ)的三段式醫(yī)學(xué)教育模式，各學(xué)科界限分明，內(nèi)容多有重復(fù)，基礎(chǔ)課與臨床課截然分開(kāi)，不利于醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會(huì)。20世紀(jì)，特別是50年代以來(lái)，由于生物醫(yī)學(xué)模式的成就，許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)基本上完成了第一次衛(wèi)生革命的任務(wù)，控制了危害人類健康的傳染性疾病，人類疾病譜和死亡譜發(fā)生了很大改變，人們對(duì)生命與健康認(rèn)識(shí)發(fā)生了變化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出現(xiàn)。

20世紀(jì)下半葉，人們開(kāi)始對(duì)醫(yī)學(xué)教育的全過(guò)程進(jìn)行全面反思。在以器官系統(tǒng)為中心、以問(wèn)題為中心、以臨床表現(xiàn)為中心的綜合化運(yùn)動(dòng)推動(dòng)下，醫(yī)學(xué)課程發(fā)展呈現(xiàn)綜合化趨勢(shì)，但與之相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育模式尚未成熟。

2 醫(yī)學(xué)教育模式演變的動(dòng)因分析

通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)教育模式演變過(guò)程進(jìn)行梳理分析，發(fā)現(xiàn)兩種因素在醫(yī)學(xué)教育模式變遷過(guò)程中扮演著重要角色：一是認(rèn)識(shí)的突破，二是社會(huì)的需求。

2.1 認(rèn)識(shí)的突破

認(rèn)識(shí)的突破是醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的思想源泉。引起認(rèn)識(shí)突破的原因有兩種：一是對(duì)人類疾病與健康認(rèn)識(shí)的突破，二是對(duì)醫(yī)學(xué)生認(rèn)知特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的突破。隨著社會(huì)的發(fā)展，科技的進(jìn)步，從認(rèn)為疾病是天譴神罰到疾病如同機(jī)器出現(xiàn)故障和失靈，再到從生物醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)疾病，從生物學(xué)一維角度到生物、心理、社會(huì)三維角度考察疾病和健康，人類對(duì)疾病與健康的認(rèn)識(shí)由粗淺到精深，由單一到多元，不但引起醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷豐富和發(fā)展，而且為醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變提供了思想基礎(chǔ)。從經(jīng)驗(yàn)教學(xué)、分階段教學(xué)到綜合化的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)演變過(guò)程來(lái)看，醫(yī)學(xué)課程體系經(jīng)歷了從無(wú)序到有序，再到科學(xué)的演變，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)生認(rèn)知特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的突破。認(rèn)識(shí)的突破為醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變提供了可能性。

2.2 社會(huì)的需求

醫(yī)學(xué)教育是社會(huì)的一個(gè)子系統(tǒng)，通過(guò)培養(yǎng)的人才、創(chuàng)新的知識(shí)、服務(wù)社會(huì)與社會(huì)發(fā)生相互作用，它的產(chǎn)生、變化和發(fā)展都要受到社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、科技、文化和人口等社會(huì)因素的制約，社會(huì)因素在不同程度上影響潛在的醫(yī)學(xué)教育模式由可能性轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)性，對(duì)教育模式有選擇和淘汰作用。但醫(yī)學(xué)教育作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的體系，有其自身的能動(dòng)作用，對(duì)社會(huì)有其獨(dú)特的社會(huì)功能。醫(yī)學(xué)教育必須滿足社會(huì)的需求，包括兩層含義：適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展和促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展；一定的醫(yī)學(xué)教育模式在一定程度上是滿足社會(huì)需求的產(chǎn)物。

醫(yī)學(xué)教育模式是在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐活動(dòng)和醫(yī)學(xué)教育理論發(fā)展中形成的，并對(duì)醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育研究具有指導(dǎo)意義，它實(shí)質(zhì)上是一種醫(yī)學(xué)教育觀，是人們對(duì)客觀存在的事實(shí)的主觀反映。沒(méi)有認(rèn)識(shí)的突破，不轉(zhuǎn)變教育觀念，醫(yī)學(xué)教育就很難發(fā)展。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育正處于新舊醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、人文素質(zhì)教育興起、醫(yī)學(xué)課程發(fā)展呈綜合化的關(guān)鍵時(shí)期，但尚未有一種成熟的醫(yī)學(xué)教育模式容納當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的變化，醫(yī)學(xué)教育改革的步伐落后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的需求，醫(yī)學(xué)教育改革應(yīng)轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育觀念，解決當(dāng)前的問(wèn)題、滿足社會(huì)的需求、符合未來(lái)的發(fā)展，即醫(yī)學(xué)教育改革應(yīng)立足當(dāng)前、面向社會(huì)、展望未來(lái)。未來(lái)醫(yī)學(xué)教育模式是什么圖景，沒(méi)有現(xiàn)成的答案，但是有理由相信：未來(lái)醫(yī)學(xué)教育模式會(huì)更加滿足社會(huì)的需求，更加適應(yīng)醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，課程體系更加科學(xué)，更能體現(xiàn)人文素質(zhì)教育的要求。

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A

1671-1246（2011）21-0005-03

注：本文系廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革“十一五”第二批立項(xiàng)項(xiàng)目（2007A16）