王迎松，魯 寧，劉路平，張 俊，盧玉濤

（昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

淺議PBL教學模式在骨科臨床帶教中的應用

王迎松，魯 寧，劉路平，張 俊，盧玉濤

（昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

PBL教學模式；骨科；臨床帶教

臨床實習是培養(yǎng)醫(yī)學生科學臨床思維方法，實現(xiàn)醫(yī)學理論知識與臨床實踐相結合的重要階段。骨科臨床實習有其特殊性，主要表現(xiàn)在：骨科實習時間短而教學內(nèi)容多，針對常見病、多發(fā)病進行重點教學十分必要；骨科疾患的臨床表現(xiàn)和治療手段具有明顯個體化特點，診斷相同的2名患者可以有截然不同的癥狀、體征和治療方式，醫(yī)學生較難把握；隨著社會發(fā)展和人口老齡化進程加快，骨科患者的疾病譜發(fā)生了明顯變化，小兒麻痹后遺癥、急性血源性骨髓炎等病例漸趨罕見，而多發(fā)高能量創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松并發(fā)癥和退變性疾患等逐漸高發(fā)。此外，科學技術的進步使骨科診療手段在近20年迅速發(fā)展，而教科書很難及時更新相關內(nèi)容。骨科教學的最大特點是容易通過影像學資料使醫(yī)學生獲得直觀認識，使抽象、枯燥、乏味的骨科理論知識變得具體、生動、有趣，加深學生理解和記憶。由于骨科患者就診有很大隨機性，利用醫(yī)學影像資料進行教學，還可以彌補典型病例缺乏的不足。

為使醫(yī)學生在有限時間內(nèi)掌握更多知識，提高其解決實際問題的能力，根據(jù)骨科特點，我們引入了基于問題的學習（Problem based learning，PBL）模式進行教學改革[1]。PBL教學模式認為，教師的任務是促進學生學習，使其獲得學習能力而不僅是單純地傳授知識；教學效果以能否促進學生學習及學習能力的提高作為評判標準。PBL教學模式與醫(yī)學教育的目標一致，即培養(yǎng)醫(yī)學生解決臨床問題的能力。

自2008年以來，我們在昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科臨床帶教中應用PBL教學模式，以病例及問題準備、學生課前預習和準備、查看臨床實際病例、小組討論和總結的程序進行。教學反饋及評估均顯示獲得明顯教學效果。現(xiàn)筆者針對其優(yōu)勢及實施過程中存在的問題進行分析，并作如下總結。

1 PBL教學模式在骨科臨床帶教中的優(yōu)勢

PBL教學模式的主要形式是以學生為中心，以小組為單位圍繞臨床問題進行討論，其核心是將問題作為學習的起點，讓學生獨立分析并解決問題。教師采用提問方式，不斷地啟發(fā)學生思考，最終解決問題。因為在臨床實習的學生需要在不同的科室輪轉，平均每期入科人數(shù)為6～8名，所以在劃分小組時也應以6～8人為宜，以便實施PBL教學模式。

在知識積累方面，學生已完成了骨科理論課的學習。理論課多采用傳統(tǒng)講授教學法(lecture based learning），傳遞信息密度大，可系統(tǒng)地傳授醫(yī)學知識，奠定了堅實的理論基礎。實習期的任務集中于理論和實踐的結合，即培養(yǎng)運用已有知識解決臨床諸如診斷、治療、預后判斷和疾病預防等方面問題的能力。此階段的醫(yī)學生多已具備一定自學和文獻檢索能力；而PBL教學模式也要求學生通過查閱教材或文獻找出解決問題的方法，其目的是培養(yǎng)學生通過各種途徑獲取知識的能力。因此，學生自學能力不僅是順利解決所面臨問題的重要條件，也是PBL教學的重要內(nèi)容和目的[2]。同時，帶教教師引導學生通過病例及問題討論不斷發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維能力，醫(yī)學生普遍反映通過應用PBL教學模式學到了傳統(tǒng)教學模式無法學到的知識和技能，其綜合分析問題的能力及應用所學知識解決臨床實際問題的能力等均有提高。PBL教學模式不但提倡學生獨立思考，形成獨特見解，也鼓勵在準備階段和討論階段的分工合作，強調(diào)學生的溝通技巧和團隊協(xié)作精神，使其認識到交流和協(xié)作的重要性，為臨床工作奠定基礎。此外，PBL教學模式使學生由被動接受知識轉變?yōu)橹鲃訉W習知識，活躍了課堂氣氛，不失為一種較好的教學模式。

在以往的骨科帶教中，醫(yī)學生普遍反映學習難點在于骨科疾病病種繁多，分型繁多，治療方法多樣。由于醫(yī)學生在實習過程中不可能接觸到每一種疾病的每一種分型，故教學重點應是骨科的常見病、多發(fā)病。每一堂課中選擇一組在解剖或病理上相鄰近的疾患，而不是一個單獨的疾病組織討論。如髖部骨折，包括了股骨頸、股骨轉子間及轉子下骨折；腰椎退變，即包括了椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫等。其目的是通過分析、比較骨科疾病相關病理學、解剖學和臨床特點，使醫(yī)學生形成立體的知識結構。在課前或小組討論前，利用多媒體資料庫，展示相關疾病各種分型的X線、CT或MRI資料，有助于加深醫(yī)學生直觀認識。我們認為，骨科教學的特點不在于讓醫(yī)學生牢記每種疾病的細節(jié)，而在于要求醫(yī)學生掌握總論的基本原則，并提高運用基本原則分析個體病例的能力。而小組討論的熱點常集中在疾病不同分型的表現(xiàn)各異、治療手段各異、預后各異方面。醫(yī)學生可針對同一病例提出不同診療意見，在對比和討論過程中各抒己見，而指導教師的任務則是提供最新循證醫(yī)學文獻和接受各種治療方法的患者復診時的影像學資料，引導醫(yī)學生判斷預后。醫(yī)學生通過收集資料獲取相關基礎理論知識，經(jīng)過邏輯推理過程回答問題并在討論中歸納各種意見，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力。

2 在骨科臨床帶教中應用PBL教學模式存在的問題

病例及相關問題的設計是實施PBL教學模式的關鍵,教師對問題的設計水平直接影響教學效果。Majoor等人提出了4個PBL問題構建標準：（1）問題應與學生已有知識水平相匹配；（2）問題能促進學生進一步學習；（3）問題能適用于應用分析過程；（4）問題應把學生定位于一個或更多個教師的教育目標上[3]。結合教學經(jīng)驗，病例應包含綜合性問題，以引導醫(yī)學生進入臨床診療情境，使其對病例和解決方案產(chǎn)生多種假設。而問題設計的最重要標準是要有利于醫(yī)學生思考、分析和推理，促進自主學習，故應體現(xiàn)以下特點：（1）不應有能直接在教科書上找到答案的問題，而需要醫(yī)學生查閱資料得出答案。（2）問題必須緊扣臨床實際并整合相關學科知識，同時能引出與骨科相關聯(lián)的概念、原理。（3）問題能激勵學生學習、思考和探索，不應是簡單的是非選擇或只有唯一的答案。病例和問題需要教師縝密而全面地設計，并在教學中不斷改進。

PBL教學模式對帶教教師能力有更高要求。首先，教師要通過教學促進醫(yī)學生自身醫(yī)學知識體系的建構。其次，教師要樹立每個學生都能發(fā)展的信念，營造良好的教學氛圍。最后，帶教教師應更多地引導學生獨立思考，這就要求教師有較好的教學掌控能力，能不斷提高自身素質(zhì)并更新知識，不斷加深對PBL教學模式的理解。

由于骨科實習時間相對較短，一般為4周，故我們設計的PBL教學每周1次，每次4個學時。但實際上，醫(yī)學生在課前7天即獲得教學病例及問題，需要利用大量課余時間準備資料；而自學能力和文獻檢索能力較差的醫(yī)學生，可能會因準備不充分而不能參與討論。為了避免該現(xiàn)象，教師在以后的教學中，應提供方便、快捷的資料獲取途徑，如推薦數(shù)據(jù)庫網(wǎng)址，建立小型資料庫，充分利用圖書館資源等，進一步擴大PBL教學范圍，如在外科手術教學中引入PBL教學模式。此外，醫(yī)學生適應PBL教學模式需要一段時間，若在各科室臨床帶教中都開展此類教學，則教學效果會更好。

PBL教學模式的預期目標主要是訓練與培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，評估內(nèi)容主要包括解決問題的能力、自學獲取新知識的能力、交流和團隊協(xié)作能力等。現(xiàn)行考核內(nèi)容仍側重對理論知識的考查，難以準確反映PBL教學模式下的教學效果，所以采用合理、實用的教學評估將是今后教學、研究工作努力的方向。

盡管PBL教學模式在實際教學中仍面臨不少挑戰(zhàn)，但其更好地滿足了生物—心理—社會醫(yī)學模式對醫(yī)學人才培養(yǎng)的需要，在醫(yī)學教育領域受到了越來越多的重視。隨著教育改革的深入，PBL教學模式必將在醫(yī)學教育中發(fā)揮更重要的作用。

[1]楊耀防.典型的以問題為中心教學過程剖析[J].國外醫(yī)學（醫(yī)學教育分冊）,1994，（4）：151.

[2]侯一峰，周艷春.PBL與能力培養(yǎng)[J].醫(yī)學教育探索，2007，6（2）:111～112.

[3]Majoor G D，Schmidt H G，Snellen-Balendong H A M,et al.Construction of problems for problem-based learning[J].Innovation in Medical Education，1990，14（1）：4～22.

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1671-1246（2011）01-0060-02