周小丹，高玉霞

（1.通遼市職業(yè)學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2.吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 130021）

2010年3月初，衛(wèi)生部在北京召開全國“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院工作會議，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在講話中指出[1]：“護(hù)理作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，必須充分發(fā)揮護(hù)理服務(wù)作用，加強(qiáng)護(hù)理管理，改善護(hù)理服務(wù)。在模式上，結(jié)合實(shí)際，符合中國國情”。目前我國醫(yī)院護(hù)理管理體制和臨床護(hù)理工作模式等方面需要進(jìn)行深刻變革[2]。筆者總結(jié)各臨床醫(yī)院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國實(shí)際，提出了?？苹瘜蛹壏纸M整體護(hù)理實(shí)踐模式。

1 護(hù)理模式的概念

護(hù)理模式（nursing models）指可以引發(fā)護(hù)理上包括照顧、管理、經(jīng)濟(jì)、理論、評估、研究和教育的行為或活動的理論性模式[3]。在不同歷史時(shí)期，護(hù)理模式為滿足病人的不同需要必然形成某種模式或特征。

2 構(gòu)建專科化層級分組整體護(hù)理實(shí)踐模式

2.1 概念界定

?？苹瘜蛹壏纸M整體護(hù)理實(shí)踐模式是以?？谱o(hù)士（CNS）為導(dǎo)向，組成以全責(zé)護(hù)士為組長并下設(shè)執(zhí)行護(hù)士、助理護(hù)士的護(hù)理小組，對分管病人實(shí)施系統(tǒng)化整體護(hù)理的工作模式。

2.2 護(hù)士職責(zé)

助理護(hù)士：護(hù)理專業(yè)院校畢業(yè)護(hù)生，考取護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證后1～2年內(nèi)在臨床做助理護(hù)士，在全責(zé)護(hù)士和執(zhí)行護(hù)士的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室病人的生活護(hù)理和部分基礎(chǔ)護(hù)理工作。內(nèi)容包括：晨晚間護(hù)理、一般飲食護(hù)理、陪同病人做各項(xiàng)檢查、健康宣教等。

執(zhí)行護(hù)士：取得護(hù)師資格后，在全責(zé)護(hù)士指導(dǎo)下協(xié)助其完成所在小組病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。內(nèi)容包括：病情觀察、生命體征測量、給藥（口服給藥、靜脈輸液、霧化吸入等）、導(dǎo)尿、灌腸、特殊飲食護(hù)理等。

全責(zé)護(hù)士：由主管護(hù)師或在本科室工作5年以上的護(hù)師擔(dān)任。負(fù)責(zé)一個(gè)護(hù)理小組，帶領(lǐng)組內(nèi)成員完成分管病人從入院至出院期間的全部護(hù)理工作。具體職責(zé)包括：實(shí)施系統(tǒng)化整體護(hù)理及組內(nèi)護(hù)士管理、護(hù)理質(zhì)量控制、組內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)工作，參加醫(yī)生查房，負(fù)責(zé)組內(nèi)實(shí)習(xí)生臨床帶教工作。

?？谱o(hù)士：是在護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來的高級臨床護(hù)理工作者[4]；由主管護(hù)師或以上職稱者通過國家相關(guān)領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士認(rèn)證后擔(dān)任；在全責(zé)護(hù)士的基礎(chǔ)上著力培養(yǎng)出的技術(shù)精英，即“?？谱o(hù)理專家”。在全院范圍內(nèi)設(shè)置?？谱o(hù)士職位，負(fù)責(zé)?？谱o(hù)理門診診護(hù)、護(hù)理會診、監(jiān)督管理和護(hù)理科研工作，為病人提供專業(yè)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

2.3 工作方法

醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)（?？菩曰蚓C合性）聘用一定數(shù)量的專科護(hù)士，針對病人需要實(shí)施專業(yè)化護(hù)理。各科室按國家規(guī)定的床護(hù)比設(shè)立數(shù)個(gè)護(hù)理小組，由全責(zé)護(hù)士任組長，下設(shè)執(zhí)行護(hù)士和助理護(hù)士。每個(gè)護(hù)理小組負(fù)責(zé)一定數(shù)量的病人，并按照護(hù)理程序?yàn)樗?fù)責(zé)病人實(shí)施身心護(hù)理。全責(zé)護(hù)士相對固定，不同級別護(hù)士各負(fù)其責(zé)，下一級護(hù)士對上一級護(hù)士負(fù)責(zé)，相互協(xié)作。實(shí)行8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。全責(zé)護(hù)士休班時(shí)，由組內(nèi)下級護(hù)士按計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理工作。?？谱o(hù)士實(shí)行彈性工作制，有需要隨時(shí)到崗。全責(zé)護(hù)士不值夜班，執(zhí)行護(hù)士采取三班制排班，助理護(hù)士采取四班制（主、副、夜、休），保證日間有2名助理護(hù)士在崗。根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)[5]，采用相對較長時(shí)間固定的三班制排班，對護(hù)士生物鐘影響較小，不會造成疲勞過度。

2.4 級別晉升

助理護(hù)士和執(zhí)行護(hù)士通過國家衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試，取得上一級別（護(hù)師、主管護(hù)師）資格后，可由助理護(hù)士晉升為執(zhí)行護(hù)士；執(zhí)行護(hù)士可晉升為全責(zé)護(hù)士，并可建立一個(gè)層級小組并負(fù)責(zé)一組病人。

全責(zé)護(hù)士在取得?？谱o(hù)士認(rèn)證后，可開展?？谱o(hù)士工作。除隨國家專業(yè)技術(shù)資格考試級別晉升外，應(yīng)對各級別護(hù)士在護(hù)理科研和臨床帶教方面制定相應(yīng)規(guī)定。如論文、論著發(fā)表數(shù)量，期刊質(zhì)量，科研課題，臨床帶教質(zhì)量評價(jià)等。確保各層級護(hù)士的全面發(fā)展。

2.5 績效分配

國內(nèi)護(hù)士工作日趨專業(yè)化、能級層次化，按職上崗、能崗匹配是提高?？谱o(hù)理質(zhì)量的保障。只有實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)績效的量化管理，才能真正使員工明確目標(biāo)，繼而提高生產(chǎn)績效[6]。在獎金分配、職稱晉升、評獎評優(yōu)等方面，醫(yī)院應(yīng)對臨床護(hù)理工作人員采取政策傾斜。各級別護(hù)士應(yīng)建立不同的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，多維度、分層次構(gòu)建績效評價(jià)指標(biāo)，將定量與定向相結(jié)合，干得不好就要被“低聘”或淘汰，干得好就會被“高聘”[7]。護(hù)士工作表現(xiàn)應(yīng)與績效評價(jià)掛鉤，以充分調(diào)動護(hù)理人員的工作、學(xué)習(xí)積極性。

3 專科化整體護(hù)理實(shí)踐模式的優(yōu)點(diǎn)

3.1 增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感和職業(yè)自豪感

層級分組整體護(hù)理實(shí)踐模式較好地構(gòu)建了護(hù)患關(guān)系，護(hù)士樹立了“我的病人”觀念，強(qiáng)化了責(zé)任意識。護(hù)理人員分層次聘用后，分工明確，各司其職，各盡其責(zé)。?？谱o(hù)士能有效地從專業(yè)角度解決病人的特殊護(hù)理問題，突出了護(hù)理在疾病康復(fù)中的作用，增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任感和職業(yè)自豪感。加強(qiáng)有效溝通與交流，能有效改善護(hù)患關(guān)系[8]，提高護(hù)士的滿足感和成就感。

3.2 有效提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)

明晰的崗位層級、職責(zé)與權(quán)益，輔以配套的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人員的工作目的性與發(fā)展方向更加明確。護(hù)理工作的技術(shù)含量獲得認(rèn)可，護(hù)士可通過專業(yè)發(fā)展獲得職務(wù)提升。引入“能者上，庸者下”的競爭機(jī)制，可充分挖掘護(hù)士潛能，使護(hù)士認(rèn)識到，只有不斷鉆研專業(yè)知識并積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能在競爭中立于不敗之地。因此，該模式可推動護(hù)理人員成長，是提升護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)在動力[9]。

3.3 為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)

護(hù)理工作既是醫(yī)療服務(wù)工作的重要方面，也是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工程[10]。?？苹瘜蛹壏纸M整體護(hù)理實(shí)踐模式，縮小了管理半徑，利于各層級護(hù)士做細(xì)做精職責(zé)范圍內(nèi)的護(hù)理工作，從而加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提供舒適服務(wù)，密切了護(hù)患關(guān)系，讓病人滿意。在遇到疑難護(hù)理問題時(shí)，可請相關(guān)?？谱o(hù)士會診，以減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)生滿意。病人滿意，醫(yī)患糾紛減少，讓社會滿意。這是我國護(hù)理事業(yè)改革和發(fā)展的目標(biāo)。

3.4 有利于護(hù)理學(xué)科的長足發(fā)展

護(hù)理學(xué)科要想長足發(fā)展必須走專業(yè)化道路。?？谱o(hù)士培養(yǎng)始于20世紀(jì)初的美國，至今已在200 多個(gè)?？祁I(lǐng)域培養(yǎng)了l0萬余名CNS。英國、日本、新加坡、荷蘭等國家也在20世紀(jì)80～90年代引入CNS 制度[11]，有效促進(jìn)了護(hù)理教育和科研的發(fā)展及執(zhí)業(yè)護(hù)士臨床實(shí)踐能力的提高。2000年后我國在北京、廣州、上海等地陸續(xù)出現(xiàn)了ICU、手術(shù)室、糖尿病、心血管內(nèi)科及其他相關(guān)領(lǐng)域的CNS。CNS 角色的形成和確立是護(hù)理專業(yè)化和專門化發(fā)展的標(biāo)志[12]。

4 ?？苹瘜蛹壏纸M整體護(hù)理實(shí)踐模式的不足與對策

4.1 護(hù)理人力資源短缺

根據(jù)2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動調(diào)查顯示，醫(yī)院普通病房床護(hù)比平均是1∶0.41，而世界許多國家都基本保持在l∶l 以上。2002年，我國平均醫(yī)護(hù)比只有1∶0.68，而1998年全球平均醫(yī)護(hù)比已達(dá)1∶2.698[13]。由此可知，我國的醫(yī)護(hù)比例失調(diào)，護(hù)理人力資源短缺。隨著我國護(hù)理模式日趨專業(yè)化，護(hù)理領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，人口老齡化日趨嚴(yán)重，護(hù)理人力需求也將逐年增加。因此，我國應(yīng)著力促進(jìn)護(hù)理專業(yè)不同層次教育模式的發(fā)展，拓寬就業(yè)渠道，讓更多有志服務(wù)于人類健康事業(yè)的青年加入到“白衣天使”行列，滿足人民群眾的健康需求。

4.2 相關(guān)法律法規(guī)滯后

立法是發(fā)展護(hù)理專業(yè)的必要保證，可以體現(xiàn)護(hù)理工作的專業(yè)性和科學(xué)性[14]。我國護(hù)理立法滯后于醫(yī)療立法。與《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實(shí)施相隔10年，2008年1月國務(wù)院頒布了《護(hù)士條例》并于同年5月12日實(shí)施[15]。這部條例對護(hù)士合法權(quán)益的保障、護(hù)士準(zhǔn)入制度、護(hù)士職責(zé)和義務(wù)、執(zhí)業(yè)注冊、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)等方面作出相應(yīng)規(guī)定，但沒有體現(xiàn)專科護(hù)士的準(zhǔn)入制度和執(zhí)業(yè)范圍、權(quán)限。近年來，隨著我國?？谱o(hù)士的出現(xiàn)，應(yīng)制定相應(yīng)法律法規(guī)規(guī)范?？谱o(hù)士認(rèn)證，設(shè)置各?？谱o(hù)士準(zhǔn)入考核制度，規(guī)范并細(xì)化考試內(nèi)容，制定考核和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1978年《編制原則》中床護(hù)比1∶0.4 的標(biāo)準(zhǔn)已不能滿足臨床需要。因此，根據(jù)當(dāng)前我國臨床需要做出更改，并以法律法規(guī)形式予以規(guī)定顯得尤為重要。與時(shí)俱進(jìn)才能使護(hù)理事業(yè)走上良性發(fā)展的軌道。

4.3 管理機(jī)制有待完善

我國現(xiàn)階段存在護(hù)士缺乏責(zé)任感和成就感、人員流失嚴(yán)重等諸多問題，其實(shí)質(zhì)是管理機(jī)制問題。構(gòu)建科學(xué)合理的護(hù)理管理機(jī)制，如護(hù)理實(shí)踐模式的研究、績效考核評價(jià)體系的構(gòu)建、建立開放式人力資源管理體系、簡化護(hù)理病歷書寫模式等，可充分調(diào)動護(hù)理人員工作積極性，體現(xiàn)護(hù)士自身價(jià)值，建立一支專業(yè)化、結(jié)構(gòu)合理、高素質(zhì)的護(hù)理隊(duì)伍，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

4.4 缺乏后勤保障

護(hù)士工作任務(wù)繁重，諸如藥品、用品的領(lǐng)取，送檢、陪檢，消毒等都由護(hù)士負(fù)責(zé)。而在美國，諸如終末消毒、醫(yī)囑處理、病人功能鍛煉都不由護(hù)理人員承擔(dān)[16]，因而護(hù)士能夠全身心地為病人實(shí)施整體護(hù)理。有條件的醫(yī)院應(yīng)成立后勤服務(wù)中心，負(fù)責(zé)病區(qū)物品、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本和報(bào)告的取送等，盡量減少額外工作量，保證護(hù)士不出病區(qū)[17]。真正做到“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”。

未來的護(hù)理事業(yè)應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和我國老齡化社會的發(fā)展，不斷擴(kuò)大服務(wù)范圍，提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。護(hù)理模式應(yīng)緊跟時(shí)代發(fā)展步伐，在實(shí)踐中探索，在探索中前進(jìn)，使護(hù)理工作在醫(yī)院管理和社會健康體系建設(shè)中扮演重要角色。走進(jìn)社區(qū)，走進(jìn)家庭，將護(hù)理延伸至每一個(gè)社會成員。

[1]馬曉偉.在全國“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院工作會議上的講話[J].中國護(hù)理管理，2010，10（4）：5～7.

[2]馬曉偉.夯實(shí)基礎(chǔ) 履行責(zé)任 努力為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)——衛(wèi)生部副部長馬曉偉在2010年全國護(hù)理工作會議上的講話摘要[J].中國護(hù)理管理，2010，10（3）：5～8.

[3]康曉鳳，李崢.有關(guān)護(hù)理模式的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（5）：383～386.

[4]Heller B R，Oros M T，Durney-Crowley J.The future of nursing education：Ten trends to watch[EB/OL].http：//nln.org/infotrends.htm，2000-08-30.

[5]劉瑋琳，葉文琴.國外護(hù)士三班制排班與人力資源利用分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2002，19（6）：41～42.

[6]孫燕，葉文琴，曹潔.護(hù)士績效研究現(xiàn)狀及建立我國護(hù)士績效評價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)想[J].護(hù)理研究，2010，24（3）：661～663.

[7]張立新.機(jī)制決定成敗——青醫(yī)附院護(hù)理人員分層次管理的成效與問題[J].中國護(hù)理管理，2007，7（3）：22～24.

[8]黃雪儀，羅利霞，勞麗霞.層級全責(zé)護(hù)理人力資源配置與調(diào)控的研究[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21（5）：640～642.

[9]李云.層級護(hù)理管理模式在ICU的應(yīng)用研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（11）：13～15.

[10]張雁靈.在紀(jì)念國際護(hù)士節(jié)暨全軍優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)研討會上的講話[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（5B）：67～69.

[11]馬慧，姜安麗.文獻(xiàn)研究臨床專科護(hù)士的發(fā)展及啟示[J].護(hù)理研究，2007，21（4）：1099.

[12]尤黎明.?？谱o(hù)士在護(hù)理專業(yè)中的角色和地位[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（2）：58.

[13]陳亞梅，黃金.醫(yī)院護(hù)理人力資源配置中存在的問題及對策[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22（12）：42～44.

[14]侯焱紅.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下我國護(hù)理模式的現(xiàn)狀及展望[J].現(xiàn)代護(hù)理，2004，10（4）：379～380.

[15]周曉華.關(guān)于《護(hù)士條例》的一些思考[J].全科護(hù)理，2010，8（7）：1852～1853.

[16]井永敏，丁俊琴，趙莉，等.美國骨科病房臨床護(hù)理模式的借鑒與思考[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（1）：62～63.

[17]王建榮，皮紅英，馬燕蘭，等.新形勢下醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體系的構(gòu)建及其實(shí)踐[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8）：1201～1203.