王小明，張衛(wèi)東，孫衛(wèi)東，蔣亞琦，胡明華

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)具有解剖復(fù)雜、切除器官多、消化道重建復(fù)雜等特點(diǎn)，被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)問世以來最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，國內(nèi)外報(bào)道較少。我們于2009年12月30日為1例膽總管下段癌病人成功施行了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者男，48歲，因上腹部不適1個(gè)月，皮膚鞏膜黃染半月入院。既往無特殊病史。查體:皮膚鞏膜重度黃染，淺表淋巴結(jié)未見腫大;上腹劍突下壓之不適，全腹未觸及包塊，腹水癥(－)，直腸指檢未見異常。B超示“膽囊體積增大、膽總管中上段擴(kuò)張”;CT提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，呈軟藤樣改變，肝總管、膽總管自上而下呈圓形擴(kuò)張至胰頭段驟然截?cái)啵植抗鼙诓灰?guī)則增厚并見一結(jié)節(jié)灶向管腔內(nèi)突入，邊界不清，密度不均，增強(qiáng)掃描見不均勻強(qiáng)化;肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影。肝功能:總膽紅素 195.4 μmol/L，直接膽紅素 145.4 μmol/L，白蛋白32.7 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶245 IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶408 IU/L，堿性磷酸酶796 IU/L;腫瘤指標(biāo):CA19-9﹥1 200 IU/L;血常規(guī)及凝血功能均在正常范圍。診斷:梗阻性黃疸，膽總管下段占位性病變，考慮膽管癌。經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，我們于2009年12月30日在全身麻醉下對(duì)該例患者施行了腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法 全身麻醉，平臥位，頭高足低。術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)。臍部置10 mm Trocar為觀察孔，右肋緣下腋前線、臍右側(cè)腹部各置5 mm Trocar，劍突下、臍左側(cè)腹部置12 mm Trocar，以劍突下孔為主操作孔。探查:無明顯腹水，腹腔內(nèi)無轉(zhuǎn)移;肝臟暗褐色、質(zhì)韌;膽囊腫大，膽總管增粗，直徑約1.5 cm。以超聲刀離斷右側(cè)胃結(jié)腸韌帶及結(jié)腸肝曲;將結(jié)腸向左下牽引，作kocher切口，游離十二指腸及胰頭至水平部，探查十二指腸側(cè)腹膜后方、下腔靜脈，證實(shí)無腫瘤侵犯。顯露胰腺下緣，解剖出腸系膜上靜脈，于胰頸后方以作潛性分離，可順利通過。根據(jù)探查結(jié)果決定行胰十二指腸切除術(shù)。自膽囊床剝離膽囊至膽囊管，打開肝十二指腸韌帶前葉漿膜，顯露膽總管，于膽囊管上方切斷肝總管。辨明肝總動(dòng)脈后，沿肝總動(dòng)脈分離并找到胃十二指腸動(dòng)脈，從根部夾閉、切斷胃十二指腸動(dòng)脈后顯露位于胃十二指腸動(dòng)脈后方的門靜脈前壁，繼續(xù)向上游離門靜脈及肝動(dòng)脈，將其周圍的脂肪淋巴組織骨骼化清掃。游離胃大小彎，以腹腔鏡下切割吻合器切斷胃竇部。找出空腸，距屈氏韌帶約15 cm處用切割吻合器切斷空腸，離斷屈氏韌帶及其周圍組織，自腸系膜血管后將空腸拉至腹腔右側(cè)，繼續(xù)游離十二指腸第三、四段;以超聲刀自胰頸部切斷胰腺，找出胰管(直徑約3 mm);將胰腺斷端牽開，以超聲刀分離腸系膜上靜脈、門靜脈側(cè)壁與胰頭及勾突之間的血管直至腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)壁，較大血管置鈦夾后離斷，完整切除胰腺鉤突部。至此，整個(gè)標(biāo)本完整切除。于上腹部作一長約7.0 cm縱行切口，用標(biāo)本袋將切除的標(biāo)本取出。于橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔，于此孔將空腸拖至右上腹，直視下行空腸、胰腺端端連續(xù)吻合，吻合口上、下緣及前壁間斷縫合3～4針加固，主胰管內(nèi)置硅膠管，引入腸腔;距胰腸吻合口約55 cm處用管狀吻合器行胃、空腸吻合。將吻合口放入腹腔，逐層縫合上腹部小切口;距胰腸吻合口約10 cm處腹腔鏡下行肝總管、空腸連續(xù)外翻吻合。沖洗腹腔，檢查無出血、膽漏，分別于膽腸吻合口及胰腸吻合口處各置腹腔引流管一根，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，歷時(shí)10.5 h，術(shù)中出血約 500 ml，輸血400 ml。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)高熱達(dá)40℃，胸片提示肺部炎癥，予泰能等抗生素?zé)o效，痰培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，改用萬古霉素后肺部感染得以控制，體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后第3天肛門排氣，第5天進(jìn)流質(zhì)。術(shù)后第6天出現(xiàn)少量胰漏，量約60～80 ml/d，予沖洗引流后痊愈;無膽漏、胃腸吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后第17天出院。術(shù)后病理診斷:膽總管下段中-低分化腺癌，癌腫大小3 cm×2 cm×1 cm，癌組織侵及胰腺組織淺層，神經(jīng)見癌組織侵犯;胃及切緣、十二指腸及切緣、胰腺切緣、膽囊均未見癌累及;胃周淋巴結(jié)(0/2)，胰周淋巴結(jié)(1+/10)，十二指腸周淋巴結(jié)(0/2)。

3 討論

胰腺、十二指腸大部為腹部后器官，位置深在，毗鄰許多重要血管，周圍的器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)又涉及多個(gè)吻合口的重建，因此，即使是開腹，胰十二指腸切除也是一個(gè)非常復(fù)雜的手術(shù)，而要在腹腔鏡下完成則更具挑戰(zhàn)性。Gagner等于1992年首先在腹腔鏡下對(duì)1例慢性胰腺炎病人成功實(shí)施了保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，并于1994年報(bào)道［1］。但該手術(shù)難度大，迄今國內(nèi)外報(bào)道仍不多［2］。由于腹腔鏡缺乏直接觸摸感，對(duì)腫瘤的可切除性判斷較為間接，對(duì)周圍組織的質(zhì)地及有無血管浸潤的判斷不如直視下，術(shù)中一旦損傷較大的血管而引起大出血時(shí)，將嚴(yán)重影響手術(shù)視野而導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此施行腹腔鏡胰十二指腸切除不僅要有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，還需要選擇適當(dāng)?shù)牟±改c乳頭腫瘤、膽總管下端腫瘤發(fā)現(xiàn)一般較早，較少侵犯腸系膜上靜脈，是良好的適應(yīng)證，早期的胰頭癌若沒有侵犯血管也是較好的指征。另外，完善的術(shù)前檢查非常重要，尤其是多排螺旋CT薄層掃描以了解腫瘤與周圍組織、血管的關(guān)系，對(duì)于判斷手術(shù)的可行性及擬定手術(shù)方案有重要的作用。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)爭論的焦點(diǎn)是能否做到胰腺鉤突部全切及胰腺周圍淋巴結(jié)的清掃。如腹腔鏡手術(shù)不能做到胰腺鉤突部全切，胰頭癌根治的效果就會(huì)受到影響［3］。因手術(shù)難度較大，目前國內(nèi)外許多外科醫(yī)生采用腔鏡下切割吻合器切斷胰腺鉤突部，這樣難以做到鉤突部全切，更不用說腸系膜血管后的淋巴結(jié)清掃。這是傳統(tǒng)外科醫(yī)生對(duì)腔鏡手術(shù)持有異議的主要原因［4］。我們?cè)谇谐认巽^突部時(shí)仔細(xì)分離出腸系膜上靜脈側(cè)、后壁及腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)壁各分支血管，較小的血管逐一以超聲刀處理，較大的血管則以鈦夾處理后離斷，如此鉤突不會(huì)殘留。淋巴結(jié)的清掃，尤其是肝十二指腸韌帶的骨骼化清掃是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的難點(diǎn)之一。傳統(tǒng)的自肝門處往下清掃的方法在腔鏡下操作困難，而且容易出血。我們對(duì)之進(jìn)行了改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)由肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰腺上緣共同構(gòu)成一個(gè)三角形區(qū)域，我們稱之為“門靜脈三角”，其表面僅覆蓋一層很薄的結(jié)締組織，后方即為門靜脈，此處門靜脈比較表淺且極少有分支血管，因而顯露相對(duì)容易，然后沿門靜脈表面向肝門處潛行分離即可使門靜脈游離出來。之后沿肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈向肝門處分離，使之骨骼化，切除血管、膽管之外的所有組織，即可完成第12組淋巴結(jié)的清掃。我們體會(huì)此方法出血少，且更加符合腔鏡下操作的習(xí)慣。

胰腸吻合是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的另一技術(shù)難點(diǎn)，目前有完全腔鏡下吻合、手助腔鏡下吻合等方法［5，6］。完全腔鏡下吻合難度大且較費(fèi)時(shí)，手助腔鏡下吻合需要特殊的器材(藍(lán)碟)，費(fèi)用較昂貴。針對(duì)上述方法的缺點(diǎn)，我們采用了開放式吻合，即利用取標(biāo)本的小切口進(jìn)行胰腸吻合，技術(shù)要點(diǎn)如下:將空腸斷端提出切口外，自系膜緣處及胰腺下緣用3-0 prolene連續(xù)縫合空腸及胰腺斷端后壁至對(duì)系膜緣處，然后將空腸斷端與胰腺斷端靠攏，同時(shí)收緊后壁縫線，再用雙頭針的另一頭連續(xù)縫合空腸及胰腺前壁，兩線匯合后打結(jié)，最后在吻合口的上、下緣及前壁間斷縫合3～4針加固。這種縫合方法能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，且不需太大操作空間，6～7 cm的小切口即可完成。

總之，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，但已有的臨床報(bào)道證明:擁有豐富腹腔鏡胃腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及開腹胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師施行此手術(shù)是安全、可行的，并具有令人滿意的近期療效［7，8］。而遠(yuǎn)期療效則有待于手術(shù)病例的積累和進(jìn)一步研究。

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