班立芳 孔慶飛 王勇鳴 于永敏

根據(jù)檢驗科整個工作過程，檢驗科的質(zhì)量控制工作可分為檢驗前、檢驗中和檢驗后這三個階段。實際工作中對檢驗中和檢驗后這兩個階段的質(zhì)控工作較為重視，但檢驗前階段的質(zhì)控尤為重要，據(jù)有關(guān)資料分析，檢驗前階段所產(chǎn)生的誤差占整個實驗誤差的70% ～80%[1]，并且這種誤差是檢驗儀器、試劑、質(zhì)控品等無法解決的[2]。對影響檢驗前質(zhì)量的各種因素作全面分析，找到薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，從而達到預(yù)防和控制檢驗誤差的目的[3]。

1 申請單填寫要點

1.1 申請單信息 清楚填寫患者的姓名、性別、年齡以及住院患者的科別、病歷號、床號、診斷、檢驗項目、樣本采集日期和時間、申請者姓名、申請檢驗日期等。

1.2 特定要求 如血氣分析須提供患者體溫、吸氧濃度、標(biāo)本采集時間;骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查，須提供患者癥狀體征、檢查結(jié)果、穿刺部位等。

1.3 外送標(biāo)本 須注明本單位名稱和聯(lián)系方式。

2 患者準(zhǔn)備對結(jié)果的影響

2.1 患者狀態(tài) 患者應(yīng)在平靜、休息狀態(tài)下采集標(biāo)本。特別是血液樣本，患者處于興奮、恐懼等狀態(tài)時，可使Hb、WBC升高;運動后，由于能量消耗，體液丟失等，可使ALT、AST、LDH、CK等生化項目一時升高。

2.2 患者飲食 進食后一定時間內(nèi)可使血液中許多化學(xué)成分發(fā)生變化。研究證明，一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，血中三酰甘油、血糖、尿素氮、尿酸等項目均升高。進食高脂肪食物后血清呈乳糜狀，影響到如內(nèi)分泌、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等檢驗項目。許多正常參考值范圍是以空腹血液測定值為基礎(chǔ)的，最好早晨空腹采血;但是禁食過久也會影響檢驗結(jié)果。

2.3 藥物影響 許多藥物對檢驗結(jié)果都有影響。不同的藥物對部分檢驗結(jié)果的影響有時是相反的，如服用維生素C或D可使血糖升高，而服用紅霉素或林可霉素可使血糖降低。所以，采集標(biāo)本前應(yīng)了解各種藥物對檢驗結(jié)果的影響，有時甚至為某個檢驗測定暫停某種藥物的使用[3]。

2.4 溶血與脂血 常見樣本溶血原因有止血帶扎太久，穿刺部位有剩余的酒精、碘伏，抽血時有空氣進入，血液與抗凝劑混合時劇烈震蕩，抽血太快或用力過大等。溶血標(biāo)本造成的影響是細胞含有某些物質(zhì)的濃度與血漿或血清的含量相差懸殊，如鉀、鈉、鈣、糖、血紅素、蛋白等，使其測定值升高。脂血標(biāo)本對結(jié)果的影響機制主要表現(xiàn)在對吸光度的正向干擾，導(dǎo)致某些項目結(jié)果偏高[4]。

3 標(biāo)本采集

3.1 確認患者身份 標(biāo)本采集前須確認患者是否與申請單一致，并告知有關(guān)注意事項。

3.2 復(fù)核 樣本采集后應(yīng)再次核對檢驗單信息，患者身份和容器標(biāo)識三者是否一致。

3.3 采集有代表性的標(biāo)本 如骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的混入;采集末梢血時應(yīng)防止組織液的混入;糞常規(guī)檢驗應(yīng)取血液、粘液部分等。

3.4 采集符合要求的標(biāo)本 ①抗凝劑、防腐劑的正確使用;②防溶血、防污染;③容器的清潔度和無菌程度。

3.5 采樣的其他注意事項 ①容器選擇：按規(guī)定選用合適的容器。如中段尿細菌培養(yǎng)應(yīng)選用無菌管留樣。②容器標(biāo)識：容器上標(biāo)識的患者信息應(yīng)與申請單一致。③特殊采樣要求：如做瘧原蟲檢測應(yīng)在患者發(fā)熱時采血以提高陽性檢出率;④標(biāo)本的保存，如室溫或冷藏保存等。

3.6 細菌培養(yǎng)的標(biāo)本收集 標(biāo)本收集時一定是無菌操作。患者在采樣做細菌培養(yǎng)時應(yīng)盡量在未用抗生素前。標(biāo)本采集后收集在無菌試管中，立即送檢。如標(biāo)本不能即時送檢，應(yīng)放于4～8℃冰箱內(nèi)保存。

4 標(biāo)本的運輸與交接

4.1 運輸?shù)募皶r性 標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢，盡量較少運輸和儲存時間，盡快分離，盡快檢測[1];有些標(biāo)本應(yīng)立即送檢，如血氣分析等。實驗表明，有26種生化項目隨著標(biāo)本存放時間的延長而出現(xiàn)檢驗結(jié)果的變異，只有使用新鮮標(biāo)本，檢驗結(jié)果才能反映患者的實際情況[5]。

4.2 專人運輸，專人驗收 運送標(biāo)本的醫(yī)護人員應(yīng)有一定的醫(yī)學(xué)常識，并遵守相關(guān)規(guī)定。標(biāo)本的驗收是檢驗科對送檢標(biāo)本外在質(zhì)量的把關(guān)，對不合格標(biāo)本要拒收、并注明原因、進行登記。為了保證檢驗質(zhì)量，各實驗室應(yīng)根據(jù)各自的情況來制定標(biāo)本拒收準(zhǔn)則。

檢驗前質(zhì)量控制是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分，是全面管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要多部門支持、協(xié)作。所以說它既是技術(shù)問題，又是管理問題。如何做好，筆者認為，首先要重視檢驗前質(zhì)控工作，制定"檢驗標(biāo)本采集規(guī)范"的作業(yè)指導(dǎo)書，并在全院組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使醫(yī)護人員認識到這項工作的重要性;健全標(biāo)本的驗收制度和程序，并認真執(zhí)行;定期討論檢驗前質(zhì)量管理工作中存在的問題與不足，及時分析、總結(jié)，并將改進方法或建議落實到位;制定檢驗與臨床的溝通與反饋制度。建立和健全檢驗分析前階段質(zhì)量保證體系，并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，從而使這項工作經(jīng)?；⒁?guī)范化。

[1]叢玉隆.臨床實驗室分析前質(zhì)量管理及對策.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2004，27(8)：483-487.

[2]呂玨.淺談醫(yī)學(xué)檢驗前質(zhì)量保證.臨床檢驗雜志，2007，25(6)：428.

[3]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜，主編.全國臨床檢驗操作規(guī)程.第三版.南京：東南大學(xué)出版社，2006，39-45.

[4]袁水斌.生化分析儀類型、試劑和參數(shù)設(shè)置講座.江西醫(yī)學(xué)檢驗雜志，2002，20(6)：370-389.

[5]陳芳建.血液標(biāo)本保存時間對各生化檢測指標(biāo)的影響.檢驗醫(yī)學(xué)，2006，21(1)：87.