申海鳴

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，顱腦損傷與日俱增。顱腦損傷主要由外因造成，是一種以車禍傷、打擊傷、墜落傷為主的神經(jīng)外科急癥，具有發(fā)病率高、病情重、不易控制等特點(diǎn)。多發(fā)傷患者病情危重，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高，需緊急處理和及時(shí)醫(yī)治［1］。顱腦損傷合并多發(fā)傷的手術(shù)治療主要包括早期急診手術(shù)和分期手術(shù)。早期手術(shù)指止血、清創(chuàng)、去骨瓣減壓、腦室外引流術(shù)、腦膜成形術(shù)、清除血腫、清除挫傷腦組織等。分期手術(shù)指除顱腦損傷后并發(fā)癥的治療及顱腦外其他部位傷的確定性治療?，F(xiàn)對(duì)我院2009年8月至2011年1月收治的60例顱腦損傷合并多發(fā)傷患者，進(jìn)行早期診斷、早期治療，使患者并發(fā)癥減少，治療效果顯著，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月至2011年1月收治的60例顱腦損傷合并多發(fā)傷患者，男35例，女25例，年齡13～75歲，平均年齡36.5歲。GCS評(píng)分:3～5分26例，6～8分34例。顱腦損傷類型包括硬膜外血腫18例、硬膜下血腫30例、腦內(nèi)血腫8例、多發(fā)性顱內(nèi)血腫13例、腦室內(nèi)血腫5例、明顯腦挫裂傷14例、原發(fā)性腦干傷25例、彌漫型軸索損傷10例、蛛網(wǎng)膜下腔出血13例、顱骨粉碎凹陷性骨折18例、顱骨線狀骨折26例、顱底骨折19例、顱內(nèi)積氣17例。合并2處以上損傷37例、眼球損傷2例、脊柱或脊髓傷16例、單純或多發(fā)肋骨骨折13例、骨盆骨折14例、上頜骨或下頜骨折23例、鎖骨骨折9例、上肢骨折23例、下肢骨折32例、肺挫傷14例、小腸多處穿孔2例、腸系膜挫裂傷1例、結(jié)腸損傷3例、嚴(yán)重血?dú)庑?例、肝或(和)脾損傷13例、尿道損傷2例、嚴(yán)重軟組織損傷15例、頜面嚴(yán)重傷、形成腹腔后血腫2例、嚴(yán)重休克31例。

1.2 診斷

1.2.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有顱神經(jīng)損傷體征者。②外傷后有昏迷或短暫意識(shí)喪失者。③腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液含有血液。④有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病癥或體征者。⑤凡有確切頭顱外傷史，并具備以上任何一項(xiàng)者。

1.2.2 CT診斷標(biāo)準(zhǔn) ①急性硬外膜血腫出現(xiàn)局限性梭形或半月形高密度區(qū)。②急性硬膜下血腫出現(xiàn)新月形或半月形高密度區(qū)，常伴有占位效應(yīng)，臨近腦質(zhì)部位邊緣不清晰。③腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫出現(xiàn)形狀各異的高密度灶。④局限性腦水腫出現(xiàn)大小各異、不規(guī)則形狀的片狀低密度區(qū)。⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)高密度影。⑥腦挫裂傷出現(xiàn)斑點(diǎn)高密度出血灶。⑦廣泛性腦腫脹出現(xiàn)廣泛的低密度區(qū)，腦池、腦室系統(tǒng)變小甚至消失。⑧慢性硬膜外血腫，傷后21 d以上才出現(xiàn)硬膜外血腫的CT表現(xiàn)。⑨硬膜下積液出現(xiàn)帶狀低密度區(qū)。1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)備血、備皮。②做好消化道、呼吸道準(zhǔn)備。③通過X線、CT等影像學(xué)檢查，明確手術(shù)部位。④向患者說明有關(guān)手術(shù)的相關(guān)情況，簽訂手術(shù)協(xié)議等。

1.3.2 手術(shù)方法 入院后根據(jù)患者的具體病情實(shí)施合理、有效的治療方案。60例顱腦損傷患者中，手術(shù)治療48例(顱內(nèi)血腫清除術(shù)(含去骨瓣減壓)56例、脾破裂切除術(shù)10例、脊柱骨折減壓手術(shù)、腹外傷中肝破裂修補(bǔ)術(shù)4例、四肢骨折內(nèi)固定術(shù)15例、胸腔閉式引流9例、眼外傷單側(cè)眼球摘除1例)，顱腦未手術(shù)治療12例。

2 結(jié)果

對(duì)2009年8月至2011年1月收治的60例顱腦損傷合并多發(fā)傷患者實(shí)施合理治療后，良好30例，中殘7例，重殘8例，植物生存3例，死亡12例。并發(fā)肺部感染5例、精神障礙8例、顱內(nèi)壓增高8例、腦出血6例、褥瘡12例、泌尿系感染9例，其余均痊愈出院。

3 討論

顱腦損傷是一種嚴(yán)重的部位傷，死亡率、致殘率非常高，并發(fā)癥多，給社會(huì)和家庭帶來的沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)［2］。多發(fā)傷是由同一致傷因素引起2個(gè)或2個(gè)以上部位損傷，至少1處損傷為嚴(yán)重的、可危及生命的損傷。顱腦損傷合并多發(fā)傷，既有嚴(yán)重的顱腦損傷，又有其他部位受損，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，直接影響患者的生命安全。對(duì)患者的救治過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①首先要保持呼吸道通暢。②如果患者合并單純四肢或者骨盆骨折，可先行簡單牽引、制動(dòng)，當(dāng)患者病情平穩(wěn)以后再進(jìn)行二期手術(shù)。③如果患者伴有嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，應(yīng)處理顱腦損傷。④如果患者合并肝、脾破裂，應(yīng)該在抗休克同時(shí)盡快行剖腹探查手術(shù)。⑤縮短危重患者的手術(shù)時(shí)間，減少因麻醉、手術(shù)、原發(fā)傷等對(duì)患者的損傷。

總之，顱腦損傷合并多發(fā)傷的救治至關(guān)重要，對(duì)合并多發(fā)傷的顱腦損傷患者，掌握開顱手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法直接影響患者的預(yù)后。手術(shù)指征及方法均參考文獻(xiàn)［3，4］。臨床醫(yī)師應(yīng)重視院前急救，同時(shí)要重視術(shù)后綜合治療，才能取得良好的救治效果，有效降低死亡率，從而提高生存質(zhì)量。

［1］ 王正國.多發(fā)傷的救治.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(1):1-3．

［2］ 漆松濤，邱炳輝，方陸雄.急性顱腦損傷手術(shù)救治516例.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(9):683-685．

［3］ Bullock MR，Chesnut R，Ghajar J，et al.Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury.Neurosurgery，2006，58(3):51-59．

［4］ 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)．中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(2):100-101．