卓蘊(yùn)雄 秦建國 羅慈偉

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)及ESWL術(shù)的發(fā)展，目前上尿路各部位結(jié)石均可行ESWL術(shù)治療，從2004年6月至2010年3月，我們采用輔助輸尿管插管或靜脈腎盂造影定位體外沖擊波碎石(ESWL)，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URSL)治療輸尿管陰性結(jié)石152例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下．

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例患者，男94例，女58例，年齡22～59歲，平均年齡38歲。單發(fā)136例，多發(fā)16例。輸尿管上段結(jié)石94例，輸尿管中下段結(jié)石60例;結(jié)石直徑0.7～2.0 cm，其中≤1.0 cm有102例，＞1.0 cm 50例。152例均經(jīng)腹部B超、靜脈造影或逆行造影，CT了解結(jié)石部位，數(shù)量、大小、結(jié)石遠(yuǎn)段輸尿管有無梗阻等情況。9例靜脈腎盂造影(IVP)示患腎重度積水或不顯影，4例有輸尿管切開取石病史，13例有體外沖擊波碎石史。

1.2 碎石方案選擇 ESWL組:中下段結(jié)石:靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)造影劑可以順利通過結(jié)石，但能顯示結(jié)石負(fù)影者;造影劑不能或少量通過結(jié)石處者;對上段結(jié)石，我們首先選用ESWL。氣壓彈道碎石組:中下段結(jié)石;近輸尿管開口處結(jié)石，單側(cè)多發(fā)輸尿管結(jié)石者;病程三月以上，有中重度積水者，考慮有輸尿管息肉包裹結(jié)石且單側(cè)腎功能損害嚴(yán)重，選用URSL治療。

1.3 治療方法URSL組 42例(其中單側(cè)多發(fā)者8例)行輸尿管鏡下URSL，采用德國wolf F 9.8輸尿管腎鏡氣壓彈碎石系統(tǒng)。連續(xù)硬膜外腔麻醉后取改良截石位(Motola體位)，進(jìn)鏡到結(jié)石處，從輸尿管鏡工作通道插入碎石探針，用碎石機(jī)將結(jié)石擊碎至2～3 mm大小碎塊，留置雙J管4周。ESWL組:110例中，造影劑不能或極少通過結(jié)石處者，造影后立即行ESWL，X線交叉定位于造影劑下端。如果為下段結(jié)石，患者采用俯臥位并要求患者排空小便，以防止膀胱充盈后遮蓋末端顯影。

2 結(jié)果

URSL組:42例患者中，34例碎石一次成功，4例殘留，聯(lián)合ESWL，結(jié)石排出;無較大結(jié)石碎片進(jìn)入腎盂;4例結(jié)石有息肉嚴(yán)重包裹且結(jié)石較大，改行開放手術(shù)取出結(jié)石。以上手術(shù)均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕裂等重大手術(shù)并發(fā)癥。ESWL組:110例患者中，78例一次碎石成功，20例2～4次碎石成功，12例改URSL治療，見有息肉包裹已粉碎的結(jié)石，在輸尿管鏡下松解息肉包裹并置DJ管后結(jié)石順利排出。

3 討論

輸尿管結(jié)石的處理逐漸向腔內(nèi)、微創(chuàng)發(fā)展，ESWL與URSI均為治療輸尿管結(jié)石的有效方法，單一選擇 ESWL或URSL治療輸尿管結(jié)石，有時不易獲得成功或存在禁忌。如將二者聯(lián)合應(yīng)用可以起到互為補(bǔ)充的作用。目前普遍認(rèn)為:上段輸尿管結(jié)石ESWL首選，下段結(jié)石首選URSL，中段結(jié)石直徑＞1 cm用腔內(nèi)手術(shù)，＜1 cm選ESWL。輸尿管陰性結(jié)石其主要成分是尿酸、胱氨酸等，在臨床上往往先由B超發(fā)現(xiàn)，確診要靠靜脈尿路造影，必要時行CT檢查，排除腫瘤可能。由于其不能用X線定位，且行ESWL時較陽性結(jié)石難碎石，且中下段結(jié)石B超定位也有一定難度。常規(guī)ESWL在處理陰性結(jié)石顯得較為困難，因此，陰性結(jié)石的處理，傾向于輸尿管鏡下行URSL。ESWL具有勿需麻醉、非侵入性、在門診治療、治療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。

42例患者行URSL治療，結(jié)石一次排出率達(dá)34/42，療效滿意。因此，我們認(rèn)為URSL聯(lián)合ESWL，擴(kuò)大了URSL治療輸尿管上段結(jié)石的適應(yīng)證。輸尿管陰性結(jié)石的治療，究竟選用ESWL還是URSL，目前尚無定論，我們的體會是只要術(shù)前檢查充分，并掌握好適應(yīng)證，聯(lián)合應(yīng)用輸尿管鏡和ESWL是一種經(jīng)濟(jì)、高效、安全的治療方案。由于輸尿管周圍無重要臟器，ESWL因經(jīng)過軟組織聚焦沖擊波達(dá)結(jié)石處，僅僅在局麻下經(jīng)膀胱鏡插管即可碎石，避免了如URSL的醫(yī)源性損傷，提高了安全性，并發(fā)癥較少且輕，在基層醫(yī)院可以列為治療輸尿管陰性結(jié)石之首選。

［1］ 向陽，孫永昌，沈小東，等.氣壓彈道碎石與體外沖擊波碎石聯(lián)合治療輸尿管上段結(jié)石療效評價(jià).臨床泌尿外科雜志，2004，11:688-689．