楊春文

隨著人們生活水平的提高及膳食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖癥人群越來越多，并發(fā)膽囊結(jié)石患病率逐年升高［1］。肥胖患者臨床處理困難，易合并并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)及開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)為膽囊病變常用的手術(shù)方式［2］。術(shù)中能否將膽囊管及膽囊動脈從三角區(qū)內(nèi)充分游離為手術(shù)的關(guān)鍵?；诖?，我們采用沖吸鈍性解剖法LC術(shù)治療肥胖患者膽囊結(jié)石，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中，男10例，女30例;年齡39～81歲，平均61.3歲;既往無嚴重疾病史。所有患者均經(jīng)臨床診斷為肥胖癥。其中急慢性結(jié)石性單純性膽囊炎20例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作膽囊化膿10例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作膽囊壞疸5例(其中1例合并膽囊穿孔)，急性非結(jié)石性壞疸性膽囊炎3例(其中1例合并膽囊穿孔)，膽囊息肉、膽囊炎2例。隨機分為對照組和觀察組，每組各20例，兩組患者性別、年齡等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組40例患者，均有發(fā)作性右上腹疼痛，有程度不等的右上腹壓痛，伴反跳痛18例，可捫及腫大膽囊觸痛明顯26例，Murphy征陽性36例，實驗室檢查膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶正常30例。膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶輕度異常10例。B超提示膽囊腫大，膽囊壁厚28例。血常規(guī)提示白細胞升高，中性粒細胞數(shù)升高35例。

1.3 診斷標準 肥胖癥采用WHO診斷標準BMI≥30kg/m2即為肥胖。膽囊炎標準參考張化武主編的《臨床外科學(xué)》［3］的相關(guān)標準進行，略有改動。依據(jù):①膽囊擴大。②膽囊壁普遍增厚，增強掃描時見膽囊強化明顯。對于出現(xiàn)膽囊穿孔、結(jié)石等并發(fā)癥診斷困難者可行CT輔助診斷。

1.4 手術(shù)方法 對照組采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，具體方法參考梅京松［4］等的報道進行，略有改動。觀察組參考袁和祥［5］等的相關(guān)方法進行，略有改動。所有患者均采用氣管插管全麻。麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.3 mg。入室后靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 ～2 mg/kg，維庫溴銨0.08 mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管麻醉。常規(guī)四孔法操作，選擇與腹壁盡可能垂直角度進針，進鏡后探查腹腔，分離膽囊及周圍粘連，充分暴露膽囊三角區(qū)后，用分離鉗薄層撕開三角區(qū)前后及肝十二指腸韌帶前方漿膜，然后用沖洗吸引器對此區(qū)域進行鈍性推拔刮吸，沖洗刮吸推拔，如此反復(fù)多次，同時反復(fù)沖吸肝總管、膽總管及膽囊管前面纖維脂肪組織。沿肝十二指腸韌帶找到膽總管及膽囊管，直視下沿膽囊管走向鈍性分離漿膜層、纖維脂肪組織，暴露膽囊頸及膽囊管。隨后夾閉切斷膽囊管及膽囊動脈，順行或順逆結(jié)合剝離膽囊床，切除膽囊，徹底止血后取出膽囊。觀察兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛、患者住院時間及膈下感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組術(shù)中出血量(79.3±16.2)ml，手術(shù)時間(83.1±15.2)min;觀察組術(shù)中出血量(27.9±10.1)ml，手術(shù)時間(32.4±14.2)min。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

對照組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間(46.2±9.7)h，開始下床活動時間(51.2±9.4)h，住院時間(12.2±3.5)d;觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間(21.5±4.3)h，開始下床活動時間(22.4±9.2)h，住院時間(4.2±2.4)d。觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、開始下床活動時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

肥胖患者腹壁脂肪厚，常規(guī)氣腹針通常難以進入腹腔。選擇盡可能與腹壁垂直角度進針，可顯著改善腹壁脂肪造成的進針困難。肥胖患者胸腹壁肥厚，順應(yīng)性差，耗氧量常高于非肥胖者。此外肥胖患者常合并心肌缺血、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，在一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險。肥胖患者Calot三角脂肪堆積突出，易導(dǎo)致膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈間的關(guān)系難以辨別，堆積的脂肪組織質(zhì)地脆，不易牽拉，易出血，更增加了與肝外膽道區(qū)分的難度。

沖吸鈍性解剖法具有:①可反復(fù)沖洗、吸引，充分保證術(shù)野清晰，不易損傷管腔結(jié)構(gòu)。②鈍性分離，操作簡單，且不易損傷血管，膽管及附近重要臟器。③脂肪組織經(jīng)刮吸、分離而較易吸出，相對容易的暴露“三管”結(jié)構(gòu)。④無需熱傳導(dǎo)損傷，操作簡單安全，無需頻繁更換器械等優(yōu)點。本組在撕開薄層漿膜后，沖洗吸引器解剖，易暴露肝總管、膽總管及膽囊前壁，術(shù)中均采用鈍性操作，出血少、術(shù)野清晰、對膽道損傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后患者恢復(fù)好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Hyogo H，Tazuma S，Cohen DE.Cholesterol gallstones.Curr Opin Gstroenterol，2002，18(3):366-371．

［2］ 賈紅偉，趙松坡，張帆.肥胖體型膽囊結(jié)石手術(shù)斜切口臨床應(yīng)用體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(16):60-61．

［3］ 張化武.臨床外科學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008:349．

［4］ 梅京松，王克軍，崔豐和，等.肥胖病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(9):69-70．

［5］ 袁和祥，王亞娟.沖吸鈍性解剖法在肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(21):3954-3955．