艾海梅 歐陽和生

上消化道大出血是臨床上常見的急危重癥之一，以發(fā)病突然、發(fā)展迅速、病死率高為特點[1]。尤其是上消化道大出血，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命[2]。臨床在對上消化道出血的搶救治療和康復的過程中，護理工作直接關系到搶救是否成功和患者脫離危險后是否能夠順利恢復健康。近年來，我院消化內科救治269例急性上消化道出血患者，從中取得了一些經(jīng)驗，現(xiàn)將急救護理體會總結分析如下。

1 臨床資料

本院消化內科2008年1月至2010年12月?lián)尵茸o理急性上消化道出血患者269例，其中男207例，女62例，男女比例約為3.4∶1，年齡18～82歲，中位年齡56.5歲。以黑便為首發(fā)癥狀148例，嘔血90例，嘔血伴黑便31例。入院時呈休克狀態(tài)98例。入院時血紅蛋白≤60 g/L 97例，60～90 g/L 131例，≥90 g/L 41例。出血原因:胃潰瘍出血78例，十二指腸潰瘍出血61例，胃癌出血32例，急性胃黏膜損害出血23例，食管胃底靜脈曲張69例，胃手術后吻合口出血6例。臨床轉歸:經(jīng)過治療護理，治愈215例，好轉23例，自動出院4例，轉外科手術15例，病情惡化及死亡12例。

2 臨床觀察

2.1 前驅癥狀出血前多數(shù)患者有腹痛，伴有頭暈、目眩、心悸、胸悶或惡心等癥狀[3]。

2.2 嚴密觀察生命體征對血壓的觀察:消化道大出血可導致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小;對脈搏的觀察:脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢;對體溫的觀察:失血者體溫多低于正?；虿簧Ｒ话阈菘思m正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，常持續(xù)3～5 d，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調節(jié)中樞失調而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應考慮再出血。

2.3 觀察嘔血、便血性質和量嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。密切觀察其發(fā)生時間、次數(shù)、量、顏色及性狀。引起嘔血，提示胃內出血量達250～300 ml或以上;解黑便，提示出血量在50～70 ml甚至更多;大便潛血試驗陽性，提示出血量5 ml以上;如出現(xiàn)柏油便提示出血量為500～1000 ml。

2.4 觀察尿量尿量是反映腎臟灌注情況的重要指標，尿量減少是低血容量性休克的最早征象，準確記錄出入量，保持尿量＞30 ml/h。

2.5 觀察神志、四肢情況觀察意識、皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或濕冷、周圍靜脈充盈情況。出血量在5%以下無明顯癥狀;出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴;出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。

2.6 觀察有無再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常反復，出血控制后仍應觀察有無再出血，如患者反復嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。

3 護理體會

3.1 及時補充血容量迅速建立兩條靜脈通道，盡快用9號針頭進行輸液。及時補充血容量，一般用生理鹽水、林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品;同時做好血交叉試驗，準備輸血，輸血量及速度可依據(jù)出血的程度而定。如進行加壓輸血時，應密切守護，嚴防輸血終了，空氣隨之進入血管造成栓塞[4]。搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。

3.2 心理護理心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達到其自身的最佳身心狀態(tài)，其必要條件是護士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關系，并對存在的心理問題有較深的了解和準確的評估[5]?；颊邔膊∪狈φ_認識的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復出血者因反復住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護理尤為重要。醫(yī)護人員從容的態(tài)度，親切的語言，認真的答疑，果斷的決策，沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感。解除患者精神緊張及恐懼心理。有益于良好護患關系的建立和進一步治療的配合。

3.3 加強基礎護理嚴密觀察病情變化，定時測量血壓、呼吸、脈搏。注意觀察患者神志、面色、指甲、結膜是否蒼白或發(fā)紺;皮膚顏色及溫度變化，注意保暖，防止著涼或過熱;注意表情是否淡漠、嗜睡;觀察動作語言有無異常;有無頭昏、惡心、心慌，口唇有無紫紺;觀察嘔吐物的顏色和量;觀察大便的顏色和形狀，嚴密觀察尿量，嚴格記錄24 h出入量。體位護理:將患者安置在安靜的病室內，保持呼吸道暢通，取半臥位或去枕平臥位，并將下肢抬高，如有休克，頭和腳稍高，下肢以抬高30°為宜，以防腦部缺血;當劇烈嘔血伴神志恍惚時，將患者頭偏向一側，迅速吸凈患者口咽部及氣管內血液和痰液，避免吸入氣管而窒息。保持床鋪整潔，幫助患者經(jīng)常變換體位，勤翻身，隨著病情的好轉，逐漸增加活動量;飲食護理:嘔血或明顯出血時，必須禁食，24 h后如不繼續(xù)出血，遵醫(yī)囑可給少量溫熱流質易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶及咖啡。

3.4 預防感染的護理上消化道出血患者因失血過多，大量蛋白丟失，機體免疫力降低。容易發(fā)生各種感染，感染后易導致再次出血，加重病情，誘發(fā)肝功能衰竭。因此必須認真做好每一環(huán)節(jié)的護理，以免減少感染機會，將患者安置單人房間，室內保持空氣新鮮，溫度保持在22～24℃，相對濕度50～60%，用消毒液擦床頭和灑地面，每天拖擦地面2～3次，并減少陪人，防止交叉感染。做好皮膚護理，保持皮膚清潔及床鋪平整清潔、干燥，被服隨時更換，無皺褶，嘔血、便后及時清潔用物。排便次數(shù)多時，便后用溫水擦洗，注意保暖，防止著涼，同時加強口腔護理，2次/d，隨時清除口腔殘留的血跡，減少口腔中的血腥味，以免血腥味刺激引起嘔吐反射而再次出血，同時能增加患者舒適感，因患者長時間臥床也容易發(fā)生墜積性肺炎。應每2 h翻身1次，扣背1次，必要時可給霧化吸入。

3.5 用藥護理嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應，特別是特殊藥物，如滴注施他寧、垂體后葉素等止血時速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。肝病患者禁用嗎啡、巴比妥類藥物，宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病，準備好急救用品、藥物及三腔二囊管等[6]。

3.6 三腔二囊管壓迫止血的護理插管前先做好充氣試驗，氣囊充盈后應膨脹均勻，彈性良好，無漏氣，并在各管終端做標記，同時做好患者思想工作，插管過程中必須經(jīng)常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力50～70 mm Hg，食管氣囊壓力為35～45 mm Hg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24 h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導致黏膜壞死[7]。放氣觀察一段時間后可根據(jù)是否出血再次充氣牽引，若出血停止24～36 h后在患者口服石蠟油15～20 ml后拔管。在進行三腔管壓迫期間，要加強基礎護理，咽部分泌物要及時吸盡，防止堵塞氣道，吸入肺內引起感染。鼻唇溝處墊少量脫脂棉，避免管壁直接接觸皮膚。鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施[8]。

3.7 健康指導向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題;教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動;幫助掌握有關病證的病因、預防、治療知識。生活要有規(guī)律，食易消化食物，不要食用刺激性食物，忌暴飲、暴食，注意勞逸結合，避免過度緊張，保持良好精神狀態(tài)，以減少再度出血的危險，保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質，在醫(yī)生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。

總之，上消化道出血起病急、來勢兇險、變化快，易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，如能及時進行有效的止血治療及認真細致的護理，可使患者轉危為安，提高治愈率，大大降低病死率，從而達到康復的目的。志，2007，16(31):4693-4694.

[2]尤黎明，吳瑛.內科護理學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:252.

[3]熊彩娟，張彩英，黃秋燕.急性上消化道出血病人的觀察與護理.全科護理，2010，8(4):1046-1048.

[4]李素霞.上消化道出血的西醫(yī)進展.護理研究，2002，16(8):450.

[5]王志紅，周蘭妹.重癥護理學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:171-175.

[6]李銀平.肝硬化上消化道出血患者的護理要求.護理研究，2007，21(12 c):3319-3320.

[7]徐碧茂.肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈破裂出血的護理.中國誤診學雜志，2007，7(17):4093.

[8]陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:483-488.