申翠萍

主動脈全弓置換是將血栓清除后，先切除主動脈弓，將人造血管和患者體內(nèi)的主動脈斷端進行吻合。象鼻子手術(shù)是行全弓置換的同時向遠端胸降主動脈內(nèi)放置一段一端游離的人造血管。此種手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后有發(fā)生各種并發(fā)癥的危險，因此要加強患者的觀察與護理。

1 病例介紹

我進修的心外科于2010年12月15日進行了1例深低溫體外循環(huán)下行主動脈弓置換同時行象鼻術(shù)?；颊撸?，60歲。于2010年11月無明顯誘因出現(xiàn)呼吸氣促，胸背部疼痛，體力下降，行MRI診斷為升主動脈夾層，于11月26日收入院，經(jīng)充分術(shù)前準備后于12月15日在全麻深低溫體外循環(huán)下行主動脈弓置換同時行象鼻術(shù)。停循環(huán)20 min，手術(shù)時間達6 h。術(shù)后患者出現(xiàn)意識障礙、呼吸功能障礙、電解質(zhì)紊亂、高血壓、急性應(yīng)激性潰瘍等多種危急生命的并發(fā)癥，通過綜合治療和精心護理，患者4 d撤離呼吸機，6 d轉(zhuǎn)回普通病房，10 d康復(fù)出院。

2 護理

2.1 呼吸系統(tǒng)觀察護理患者返監(jiān)護室給予Bear1000呼吸機輔助呼吸，呼吸模式選容量控制，氧濃度60%。根據(jù)患者體重調(diào)整潮氣量，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機各項指標。持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測于術(shù)后5 d停止呼吸機輔助呼吸改霧化罐面罩吸氧。針對患者黃色黏稠痰量多，我們采取了氣道濕化勤吸痰，加強扣背，很好地預(yù)防了墜積性肺炎的發(fā)生。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察與護理持續(xù)心電監(jiān)護，每5 min標記一次心率、血壓值，監(jiān)測動態(tài)心電圖的變化，及早發(fā)現(xiàn)心率失常，患者術(shù)后血壓達180/140 mm Hg，中心靜脈壓為10 cm H2O遵醫(yī)囑給于利喜定25 mg分兩次靜脈推注，心痛定10 mg每6小時一次注入胃管，保持血壓在130/80 mm Hg左右。測量尿量及中心靜脈壓每小時一次，保持尿量1 ml/h。定時測試肢端溫度，注意保暖，防止血管收縮，外周阻力增大，而加重心臟負擔，根據(jù)血壓中心靜脈壓及尿量的變化，及時調(diào)整輸液速度，保證充足的血容量，以免低血壓引起腦血管痙攣，患者術(shù)后第三天出現(xiàn)竇性心動過緩達50次/min，給于阿托品0.5 mg緩慢靜脈推注后癥狀緩解。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)觀察護理密切觀察患者的意識和瞳孔，患者術(shù)后8 h昏迷記分為8分，處于蒙朧狀態(tài)頭置冰袋降溫，有效降低腦細胞代謝和耗氧量，增加了腦細胞對缺氧的耐受力，有助于減輕腦水腫，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇。

2.4 切口及引流管觀察護理由于術(shù)中大量使用肝素，術(shù)后24 h內(nèi)嚴密觀察切口有無出血或滲血，及時更換傷口敷料，保持引流管通暢，觀察引流的量、性質(zhì)、顏色。

2.5 其他系統(tǒng)觀察護理患者3 d內(nèi)體溫高，最高時肛溫達40℃。給予積極物理降溫。術(shù)后早期留置胃管，術(shù)后兩天抽吸有咖啡色胃液給于冰鹽水洗胃，西米替丁0.4 mg，2次/d注入胃管，保留30 min后持續(xù)胃液引流，嚴密觀察血壓心率的變化，患者血清鉀低于3.4 mml/L，為快速補鉀給予30‰的氯化鉀微量泵輸入，根據(jù)補鉀公式推算補鉀量及時查血清離子，使離子保持在正常范圍內(nèi)。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練越早進行恢復(fù)越好，我們對術(shù)后兩天的患者進行功能訓(xùn)練，主要運動療法:包括活動四肢、肢體的功能位擺放、被動按摩、被動運動。進行肢體被動訓(xùn)練，遵循合理適度，循序漸進的原則?；顒臃扔行〉酱?。由近端到遠端，由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)4次/d，30 min/次有效避免肢體功能退化。加強認知功能的恢復(fù)，主要給患者視、聽、觸等感覺刺激方法是當患者早期意識處于蒙朧狀態(tài)時與其說話握手聽音樂刺激大腦皮層，使其保持愉悅的心理狀態(tài)使促進記憶恢復(fù)，進行每項護理操作前把患者作為有意識在個體，隨著意識狀態(tài)恢復(fù)加強運動訓(xùn)練，讓其抬高下肢、點頭、握拳等。

3 討論

患者術(shù)后呼吸機輔助呼吸5 d，無肺部感染及插管阻塞現(xiàn)象發(fā)生，患者術(shù)后較長時間處于蒙朧狀態(tài)，經(jīng)上述護理措施的有效實施，患者出院時意識清楚，言語流暢，上肢肌力四級，下肢肌力三級，對此病例的成功護理為以后護理同類患者積累了寶貴的經(jīng)驗。