高萍 孫洪波

直結(jié)腸損傷是比較常見的外傷，大多是由于意外所致的腹部傷害或高處墜落所致，由于此病是突發(fā)意外疾病，所以并沒有預(yù)防措施。目前治療此病最適合的方法就是手術(shù)治療，而術(shù)后的護(hù)理對于手術(shù)的效果有很大的影響。我院自1990年1月至2011年9月共收治168例肛門直腸損傷患者，現(xiàn)就診治和護(hù)理分析如下。

1 臨床資料

1.1 肛門直腸損傷患者168例中男146例，女22例，年齡9～48歲，平均28.5歲。高處墜落傷89例，交通肇事58例，分娩致會陰三度裂傷21例。

1.2 臨床癥狀

1.2.1 腹痛與嘔吐結(jié)、直腸穿孔或大塊毀損，腸腔內(nèi)糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部，隨之?dāng)U散至全腹部而成彌漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。

1.2.2 腹膜刺激征腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。

1.2.3 腸鳴音減弱甚至消失。

1.2.4 直腸指檢直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺，指套上并有血跡，結(jié)腸損傷僅少數(shù)有血跡。

2 肛門直腸損傷檢查方法

直腸指診臨床有下列情況均應(yīng)常規(guī)作直腸指檢:①暴力所致的肛管損傷，如撞傷、墜落傷。②肛門刺傷。③骨盆擠壓傷，下腹部踢傷。④傷后有肛門流血者。直腸指檢不但可發(fā)現(xiàn)傷口大小及數(shù)量，還可判斷肛門括約肌損傷情況，為治療提供參考。直腸指檢時(shí)指套上常染有血跡或尿液，如損傷部位低，可捫到破口，破損區(qū)有腫脹和壓痛等即可確診。陽性率可達(dá)80%。指檢陰性，仍疑有直腸傷時(shí)，在傷情允許下可直腸鏡檢查，但不作為常規(guī)。腹部X線平片及骨盆前、后及側(cè)位片，對診斷有幫助。

3 陰道指診對疑有直腸傷的已婚婦女進(jìn)行陰道指診，也有助于診斷，可觸及直腸前壁破裂口，并明確是否合并陰道破裂。

4 X線檢查也是診斷直腸破裂必不可少的重要手段。發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體提示腹膜內(nèi)直腸破裂;通過骨盆相可了解骨盆骨折狀況和金屬異物的部位，在骨盆壁軟組織見到氣泡則提示腹膜外直腸破裂。

5 治療仍以手術(shù)為主，現(xiàn)將術(shù)式及術(shù)中應(yīng)急處理分析如下。

絕大多數(shù)的肛管直結(jié)腸損傷患者需要手術(shù)治療。單純的非手術(shù)治療僅適用于少數(shù)肛管直腸損傷患者，ARI處理原則為早期徹底清創(chuàng)縫合、修補(bǔ)肛管直腸破損，充分、有效引流肛管直腸周圍間隙及糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口。嚴(yán)重受傷患者可以考慮中心靜脈置管，給予全腸外營養(yǎng)。腹膜返折以上直腸損傷，范圍不大者可經(jīng)腹Ⅰ期行直腸破損修補(bǔ)，沖洗腹腔、骶前置管引流，不必糞便轉(zhuǎn)流，但是術(shù)中必須進(jìn)行有效腸減壓，若腸道內(nèi)有糞塊可自損傷上段分次向破口處排出，破口處周圍用無菌方紗保護(hù)，以防止遺漏到腹腔，至糞塊排空為止。若為液性同樣方法排除，然后用甲硝唑500～1000 ml等腸道內(nèi)沖洗至無腸內(nèi)容為止，即可進(jìn)行腸道厭氧菌消毒，又可減壓，又防止術(shù)后腸腔脹氣和防止吻合漏或修補(bǔ)處漏。術(shù)中應(yīng)盡量將盆底腹膜提高，將損傷直腸置于腹膜外，一旦修補(bǔ)處發(fā)生腸漏時(shí)，不致導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。腸漏患者亦經(jīng)抗感染、控制飲食、充分引流后痊愈。對于時(shí)間超過6 h，直腸損傷嚴(yán)重、腹腔污染嚴(yán)重及高齡、全身狀況差者，應(yīng)行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，直腸傷口清創(chuàng)修補(bǔ)，遠(yuǎn)段腸道灌洗及骶前置管引流。腹膜返折以下直腸損傷，如破損口較小、局部污染輕，可經(jīng)腹或會陰行直腸破損修補(bǔ)術(shù)，充分有效引流直腸周圍間隙。對損傷嚴(yán)重、局部污染重的患者，仍需行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，直腸傷口清創(chuàng)修補(bǔ)，遠(yuǎn)段腸道灌洗及破損口前充分引流。如修補(bǔ)困難，可行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，局部充分引流，破口多可自行閉合。肛管損傷傷口較小的患者，可單純行清創(chuàng)修補(bǔ);若同時(shí)伴有括約肌斷裂，則可用可吸收線Ⅰ期縫合、充分引流，多可獲得滿意療效。嚴(yán)重肛門括約肌損傷，往往合并直腸損傷，可行結(jié)腸造口、遠(yuǎn)段腸道灌洗、括約肌修補(bǔ)及骶前間隙引流。亦可局部清創(chuàng)、引流，Ⅱ期修補(bǔ)括約肌。本組3例損傷較輕患者，局部縫合、引流，術(shù)后均痊愈。

6 直腸損傷術(shù)后護(hù)理

6.1 保持胃腸減壓通暢，若飽食后直結(jié)腸損傷可隨時(shí)沖洗胃管，至腸功能恢復(fù)停用。

6.2 繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用足量甲硝唑和抗生素藥物。

6.3 引流要通暢，放置時(shí)間要得當(dāng)，直腸膀胱陷凹引流2～4 d可拔除;修補(bǔ)或吻合附近引流管至能證實(shí)已愈合不會滲漏時(shí)再拔出;骶前引流在術(shù)后第3天開始，逐日向外拔出少許，至完全拔出一般約需7～10 d。必需注意:①無論是腹腔內(nèi)或腹腔外，引流物均不應(yīng)放置在破裂口或被縫合處，以免形成瘺管。②引流物不應(yīng)拔除過早過快，但也不要置入時(shí)間過長，導(dǎo)致竇道形成。③當(dāng)患者有高熱等感染癥狀時(shí)，應(yīng)檢查引流物是否通暢，或有否引流區(qū)域以外的感染，予以及時(shí)糾正或另做切口引流。

6.4 加強(qiáng)會陰護(hù)理及時(shí)清潔尿道口、陰道和肛門，去除分泌物，可用酒精涂擦。

6.5 導(dǎo)尿管的處理如無膀胱尿道損傷，可盡早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道損傷應(yīng)在膀胱尿道傷口愈合后再拔除。

6.6 造瘺口處應(yīng)妥加保護(hù)，及時(shí)清理流出糞便或分泌物，并保護(hù)好周圍皮膚。結(jié)腸造口不宜過早關(guān)閉，以6周至3個(gè)月最佳。

總之，肛管直腸損傷的處理關(guān)鍵在于早期診斷，早期清創(chuàng)縫合、修補(bǔ)破損，有效引流及適當(dāng)糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，術(shù)后有效護(hù)理可以減少合并癥，加快患者早日康復(fù)。

總之，選擇最佳術(shù)式，術(shù)中徹底腸減壓，創(chuàng)面及腹腔常規(guī)清創(chuàng)后，用2.5%甲硝唑1000 ml沖洗，然后用慶大霉素48萬U再次沖洗，選擇合適引流位置。術(shù)后加強(qiáng)引流管導(dǎo)尿管造口處級會陰護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，全程護(hù)理，直至患者痊愈。