谷冠英

重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持

谷冠英

重型顱腦損傷;營(yíng)養(yǎng)支持

重型顱腦損傷患者往往有較長(zhǎng)的意識(shí)障礙期，不能正常進(jìn)食，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗明顯增加，導(dǎo)致嚴(yán)重的全身代謝紊亂。肌蛋白大量分解，機(jī)體出現(xiàn)高尿素氮和負(fù)氮平衡，如果沒(méi)有合理的營(yíng)養(yǎng)支持，將迅速導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，使免疫功能下降，出現(xiàn)多器官功能障礙，直接影響患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，來(lái)改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥、提高生存率，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共50例，其中男31例，女19例，年齡24～60歲;GCS 3～5分18例，6～8分32例。入選條件:年齡18～60歲;傷后6 h入院，GCS≤8;傷前無(wú)明顯重要臟器器質(zhì)性病變;無(wú)其他重要臟器嚴(yán)重并發(fā)傷;存活時(shí)間超過(guò)1周。其中腦挫傷合并顱內(nèi)血腫35例，彌漫性軸索損傷10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，手術(shù)20例。30例患者實(shí)施亞低溫治療，肛溫控制在33℃～34℃，持續(xù)4～5 d。并發(fā)肺部感染7例，上消化道應(yīng)激性潰瘍出血6例;伴高血壓29例，伴高脂血癥49例。

1.2 方法 由責(zé)任護(hù)士根據(jù)臨床分型進(jìn)行一般評(píng)估及專業(yè)性評(píng)估。一般評(píng)估包括患者的年齡、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支出方式、生活習(xí)慣、患者及家屬的心理狀態(tài)、對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的了解情況等。專業(yè)性評(píng)估包括患者起病原因、起病(受傷)的時(shí)間、意識(shí)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、頭部有無(wú)血腫或開(kāi)放傷，作過(guò)何種治療、生命體征的檢測(cè)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況、血紅蛋白及肌酐、尿素氮等生化檢驗(yàn)情況。確定護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃。其目標(biāo)是保證治療期間的營(yíng)養(yǎng)充足，降低并發(fā)癥，消除恐懼心理，提高生存率。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 傷后3d內(nèi)采用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，3～10 d采用PN+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，逐漸過(guò)度為全量EN。10例患者傷后第7天皮下注射重組人生長(zhǎng)激素8 IU/d，共7～10 d，同時(shí)加用胰島素8～12 U，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。PN:采用10%、50%葡萄糖、30%脂肪乳劑雙能源(糖脂熱卡比為1∶1)、8.5%樂(lè)凡命供氮(非蛋白熱卡∶氮為130∶1)加入電解質(zhì)、微量元素、胰島素等，配成全營(yíng)養(yǎng)混合液經(jīng)中心靜脈或外周靜脈輸入。EN:傷后48～72 h置鼻胃管或鼻腸管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，從500 ml/d開(kāi)始，增溫器適當(dāng)加溫，采用持續(xù)重力滴注。根據(jù)腸道耐受情況逐漸加量至2000～2500 ml/d，如出現(xiàn)腹脹、返流、腹瀉或胃潴留，則減緩滴注速度或暫停鼻飼，情況好轉(zhuǎn)后再開(kāi)始鼻飼。鼻飼后取半臥位，并加用胃腸動(dòng)力藥(嗎丁啉或西沙必利)。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)呐P位。顱內(nèi)壓增高者采取頭高15°～30°可降低顱內(nèi)壓，而當(dāng)患者發(fā)生休克時(shí)，應(yīng)采取平臥位，頭偏向一側(cè)。保證患者呼吸道通暢，如不能排痰則應(yīng)做氣管切開(kāi)，并做好氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。不能進(jìn)食或昏迷患者應(yīng)做好口腔護(hù)理，3次/d。定時(shí)翻身拍背，霧化吸入后及時(shí)行拍背，幫助咳痰，特別是昏迷患者需每2 h翻身拍背，積極預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。留置尿管的患者做好清潔護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染。

2.2 做好血糖監(jiān)測(cè) 顱腦損傷后24 h內(nèi)血糖峰值與顱腦損傷的傷情和預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，傷情越重，血糖越高，預(yù)后也越差。GCS評(píng)分越低，患者的血糖水平越高。入院后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)病情2～4 h/次，早期適量應(yīng)用胰島素，抵抗分解代謝，降低血糖水平，提高生存率。

3 討論

重型顱腦損傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，如不能及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，容易出現(xiàn)低蛋白血癥，導(dǎo)致免疫力下降，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死殘率。合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少并發(fā)癥、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)非常重要。營(yíng)養(yǎng)支持可減輕高代謝反應(yīng)，降低感染的發(fā)生率，有助于降低高血糖。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可維持腸道內(nèi)細(xì)菌的生態(tài)平衡，維持腸壁結(jié)構(gòu)與細(xì)胞功能的完整，還可避免發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)所可能出現(xiàn)的技術(shù)或代謝方面的并發(fā)癥，且由于分解激素的分泌，對(duì)高代謝反應(yīng)不利，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則可避免。顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持及改善機(jī)體器官、細(xì)胞的代謝與功能，滿足機(jī)體代謝能量和蛋白質(zhì)需要量的增加，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)抗感染的防御機(jī)制，促進(jìn)損傷后期組織的修復(fù)?；颊咴趥笤缙趯?shí)施營(yíng)養(yǎng)支持療法，不但避免了低蛋白血癥的發(fā)生，使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)與防御機(jī)能增加，提高了機(jī)體的免疫力，促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)及神經(jīng)組織修復(fù)和功能重建，提高救治的成功率，改善生活質(zhì)量均有明顯的作用。

重型顱腦損傷患者傷后早期不應(yīng)單純采用EN，EN難以滿足機(jī)體的能量需求，應(yīng)采用PN、EN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方法。傷后3d內(nèi)應(yīng)以PN為主，可適當(dāng)予以少量EN，刺激腸黏膜，保護(hù)腸黏膜屏障。3～10 d采用PN+EN，EN應(yīng)從少量開(kāi)始，循序漸進(jìn)，逐漸加量，營(yíng)養(yǎng)不足部分以PN補(bǔ)充，隨著胃腸道功能的恢復(fù)，逐漸過(guò)度到完全EN;實(shí)施亞低溫治療或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)延緩或暫停EN;創(chuàng)傷應(yīng)激后機(jī)體出現(xiàn)急性相反應(yīng)與自身相食現(xiàn)象，使單純的營(yíng)養(yǎng)支持難以達(dá)到理想效果，重組人生長(zhǎng)激素具有代謝調(diào)理作用，是體內(nèi)主要促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的激素，能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制創(chuàng)傷后高分解狀態(tài)，提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)換率;應(yīng)用鼻十二指腸或鼻空腸管及持續(xù)滴注技術(shù)可減少返流與誤吸的發(fā)生。

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455000河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院