龐愛(ài)玲

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，自20世紀(jì)的60年代首次從南美蛇蛇毒中提取以后，在內(nèi)科疾病的治療中應(yīng)用中得到了長(zhǎng)足發(fā)展[1]。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性充血性心力衰竭、高血壓病、心肌梗死、腎臟疾病、腦卒中、糖尿病等疾病的治療，ACEI被美國(guó)評(píng)為25年來(lái)對(duì)醫(yī)療具有深遠(yuǎn)影響的醫(yī)學(xué)發(fā)明之一。現(xiàn)將ACEI應(yīng)用于我院內(nèi)科疾病治療中的治療效果進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2007～2010年住院的內(nèi)科患者70例，其中慢性充血性心力衰患者15例，高血壓病患者12例，心肌梗死患者13例，急性腎小球腎炎患者11例，腦出血患者19例，均應(yīng)用了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑治療。

1.2 慢性充血性心力衰竭的治療 ACEI治療慢性充血性心力衰竭主要通過(guò)以下2個(gè)機(jī)制:①抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。②對(duì)激肽酶Ⅱ的作用，抑制緩激肽降解，提高緩激肽水平。研究表明組織中的RAAS在慢性充血性心力衰竭的病理機(jī)制中起到了重要的作用。當(dāng)心肌受到損傷時(shí)，RAAS被激活，血漿中的兒茶酚胺升高;當(dāng)心臟處于相對(duì)安穩(wěn)的狀態(tài)時(shí)，神經(jīng)與體液因素的活性降低，但組織中的RAAS仍處在持續(xù)激活的狀態(tài)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能夠使慢性心力衰竭的發(fā)病率降低20%，需住院的嚴(yán)重心力衰竭減少22%[2]。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的促進(jìn)緩激肽作用很重要。緩激肽降解減少可以引起前列腺素生成增多與抗增生的效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)于改善心室重塑和生存率有益處。臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時(shí)，盡管在循環(huán)中不能持續(xù)抑制血管緊張素Ⅱ的水平，但ACEI仍能發(fā)揮長(zhǎng)期療效。適應(yīng)證為:①所有左心室收縮功能不全的患者;無(wú)癥狀左室收縮功能不全者;伴體液潴留者，與利尿劑合用。②適用于慢性心力衰竭患者的長(zhǎng)期治療。禁忌證:①曾因服ACEI發(fā)生過(guò)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。②顯著低血壓者。③妊娠及哺乳期婦女、難治性心力衰竭正在應(yīng)用靜脈給藥者。④腎功能明顯減退者。⑤雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者。⑥血鉀增高者。應(yīng)用ACEI的基本原則為從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量。

1.3 腎臟保護(hù)作用 對(duì)不同病因所導(dǎo)致的腎臟疾病，ACEI均能起到延緩和保護(hù)作用。ACEI通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)及非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)延緩腎損害的進(jìn)展。血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是改善腎小球內(nèi)的“三高”發(fā)揮的效應(yīng)，三高即高灌注、高壓、及高濾過(guò)。ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮的合成，從血管阻力和血容量?jī)蓚€(gè)方面來(lái)降低血壓，間接地改善了腎小球內(nèi)的“三高”;ACEI也可以擴(kuò)張腎小球的出、入球小動(dòng)脈，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用要強(qiáng)于對(duì)入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張，因此又可直接降低腎小球內(nèi)的“三高”。于80年代初期，已經(jīng)證實(shí)了腎小球內(nèi)“三高”能夠加速腎小球的硬化，降低腎小球內(nèi)的“三高”可以延緩腎損害的進(jìn)展。非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)蓄積所起的效應(yīng)。ACEI可以阻斷血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，而血管緊張素Ⅱ能使纖溶酶原轉(zhuǎn)換纖溶酶的數(shù)量減少，進(jìn)而減少金屬基質(zhì)蛋白酶的產(chǎn)生，ACEI阻斷血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，即減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)生成并促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，所以減慢了殘存腎小球硬化的進(jìn)展，保護(hù)了腎功能[3]。

1.4 高血壓病的治療 ACEI為腎實(shí)質(zhì)性高血壓的首選治療藥物。另外，ACEI具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用。ACEI在臨床應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)為:①對(duì)中樞神經(jīng)或者植物神經(jīng)的功能沒(méi)有影響。②ACEI產(chǎn)生的降壓效應(yīng)無(wú)反射性的心動(dòng)過(guò)速。③能防止繼發(fā)性高醛固酮血癥。④對(duì)代謝無(wú)影響，應(yīng)用ACEI后血鉀穩(wěn)定，尿酸可有下降，膽固醇和血脂沒(méi)有明顯改變。有研究顯示，ACEI可以減少胰島素抵抗，對(duì)糖代謝有益。ACEI不僅能夠用于治療輕中度或嚴(yán)重高血壓，對(duì)以下情況也特別有效:高血壓并發(fā)左室肥厚;左心室功能不全或者心力衰竭;心肌梗死及左新室重塑;糖尿病有微量蛋白尿者;高血壓伴周?chē)懿?、慢性阻塞性的呼吸道疾病、抑郁?硬皮病有高血壓危象者;透析抵抗腎性高血壓者。

1.5 心肌梗死的治療 在減少死亡率方面，ACEI用于心肌梗死與阿司匹林、溶栓劑和β-受體阻滯劑有著同樣的效果。早期應(yīng)用ACEI可以降低心肌梗死的死亡率，尤其是對(duì)前6周，病死率降低最為顯著，而心肌前壁梗死并伴有左心功能不全者獲益最大。溶栓治療后如血壓穩(wěn)定并且沒(méi)有禁忌證，即可以開(kāi)始應(yīng)用ACEI，應(yīng)用劑量與時(shí)限視患者情況而定，早期從低劑量開(kāi)始，逐漸增加使用劑量。4～6周后若無(wú)并發(fā)癥及左心室功能障礙者，可以停服ACEI;如果前壁梗死并伴有左心功能不全者，ACEI應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。

1.6 腦卒中的治療 在HOPE研究中，Jackie Bosch等試驗(yàn)結(jié)果均表明，長(zhǎng)期使用雷米普利，可以使大量血壓正常的高?；颊?，腦卒中發(fā)生率明顯下降。該效果于用藥早期即可以表出現(xiàn)出來(lái)，隨著用藥的時(shí)間延長(zhǎng)，效果也更明顯。其療效在各腦卒中亞組中均一致，而且不依賴(lài)血壓的輕度下降。雷米普利使腦卒中發(fā)生率下降，也使腦卒中導(dǎo)致的功能障礙及死亡的發(fā)生率減少。ACEI在預(yù)防腦卒中，其非降壓機(jī)制為抑制血管的平滑肌增殖、抑制血管緊張素Ⅱ所介導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊破裂與血管阻塞增強(qiáng)內(nèi)源性纖維蛋白的溶解、穩(wěn)定斑塊。

1.7 糖尿病并發(fā)癥的治療 在我國(guó)，糖尿病的患病率在逐年上升，其并發(fā)癥危害嚴(yán)重，如高血壓、血脂異常、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、腦血管病等，對(duì)其進(jìn)行積極治療意義非常重大。據(jù)報(bào)道，糖尿病患者的高血壓患病率為非糖尿病者的2倍;在顯性糖尿病的腎病患者中，合并高血壓的高達(dá)85%。多項(xiàng)臨床研究顯示，嚴(yán)格控制血壓可以顯著地降低心血管疾病的發(fā)生率。藥物的選擇以不增加糖代謝和脂代謝的藥物為主，以能增加胰島素的敏感性的降壓藥做為首選。有學(xué)者認(rèn)為，ACEI本身對(duì)糖代謝有調(diào)節(jié)作用，有研究均證實(shí)雷米普利效果顯著。

2 結(jié)果

本組70例患者中，顯效42例，有效25例，無(wú)效3例，總有效率為95.7%。

3 結(jié)論

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在內(nèi)科疾病的治療中應(yīng)用廣泛，其療效非常顯著。

大量研究表明，ACEI對(duì)輕、中、重度的心力衰竭均有效，可以顯著地降低心力衰竭患者死亡率，是公認(rèn)的預(yù)防和治療慢性心力衰竭的首選藥物[4]。同時(shí)，ACEI可以降低腎小球的毛細(xì)血管壓，減少其蛋白濾過(guò)，蛋白尿的減少可以減輕腎小管的間質(zhì)損傷，對(duì)有糖尿病與無(wú)糖尿病性腎臟病患者，均可減慢其發(fā)展速度，對(duì)保護(hù)腎臟起到了重要作用[5]。在治療高血壓的所有藥物中，ACEI對(duì)原發(fā)和繼發(fā)性高血壓都具有肯定療效，被推薦為首選藥物;特別是對(duì)高血壓合并心功能不全或糖尿病、腎臟損害有蛋白尿的患者。

綜上所述，ACEI在臨床上廣泛應(yīng)用于內(nèi)科疾病的治療中，對(duì)腦、心、腎均起到了較好的保護(hù)作用，降低心血管疾病的發(fā)生率與死亡率。近年來(lái)，此類(lèi)藥物的發(fā)展迅速，憑借其作用廣泛、療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療心血管疾病中的一種重要藥物。ACEI在臨床應(yīng)用中得到了進(jìn)一步的發(fā)展，其療效非常顯著，值得推廣使用。

[1]吳素芳，楊少輝，于曉靜.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用與評(píng)價(jià).中國(guó)醫(yī)刊，2007，42(1):65.

[2]伍彩霞.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療慢性心力衰竭臨床觀察. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12(18):214-213.

[3]胡瑞鉞，寇光，徐小紅.福辛普利對(duì)糖尿病腎病的臨床治療.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(24):9-10.

[4]吳曉慧.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑主要的臨床應(yīng)用.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(13):1119-1120.

[5]Luno J，Prage M，De Vinusesa SG，et al.The reno-protective effect of the dual blockade of the renin angiotensin system(RAS).Curr Pharm Jes，2005，11(10):1291.