許元勛

心房顫動簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，60～69歲和80～89歲人群的房顫患病率可高達2%和9%，持續(xù)性房顫超過7 d多不能自行停止，超過1年則難以復律或復律后難以維持竇律[1]。作者對2006年3月至2010年10月期間收治的心房纖顫房50例進行了臨床觀察和分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 50例中，男40例，女10例;年齡49～76歲，平均61.5歲。全部符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》。持續(xù)性房顫38例，病程19 d～12個月，平均3.7個月;陣發(fā)性房顫12例，每次發(fā)作時間最長持續(xù)50 h，每月發(fā)作3～4次。心功能分級(NYHA)標準[2]Ⅱ級32例、Ⅲ級12例、Ⅳ級6例，其中冠心病20例，高血壓心臟病10例，風濕性心臟病9例，老年退行性心瓣膜病5例，特發(fā)性房顫6例。全部病例治療前做常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、X線胸片、甲狀腺功能檢查、眼角膜檢查，二維心臟超聲檢查18例有左心房增大、但無左心房附壁血栓形成。

1.2 方法 所有患者均給予胺碘酮負荷量0.2 g/次，3次/d，1周后0.2 g，2次/d。從第3周開始服用維持量0.1～0.2 g，1次/d，根據(jù)病情每3～6個月減量1次，每次減量為每周量的0.2～0.4 g。服藥3周后房顫未能轉(zhuǎn)復為竇性心律停用胺碘酮，改其他方法治療，轉(zhuǎn)復為竇性心律后隨訪12～24個月。持續(xù)性房顫患者在服用胺碘酮期間，應同時服用阿司匹林或華法林，治療糖尿病、高血壓、冠心病，糾正心力衰竭等。本組有13例因心率較快同時合用β受體阻滯劑(美托洛爾)后較好的控制了過快的心率。用藥期間注意觀察心悸發(fā)作次數(shù)和心室率、心電監(jiān)護，定期復查心電圖、動態(tài)心電圖，出院后每周門診檢查1次，了解記錄患者房顫情況及藥物毒副作用。每3個月復查甲狀腺功能、電解質(zhì)、肝腎功能及檢查角膜1次，每半年復查二維心臟超聲及胸片1次。

1.3 療效評定標準 顯效:持續(xù)性房顫者治療隨訪期內(nèi)(≥12個月)維持竇性心律或變?yōu)榕加邪l(fā)作的陣發(fā)性房顫;陣發(fā)性房顫不發(fā)作或偶有發(fā)作(＜1次/3月、每次＜30 min);有效:持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫，陣發(fā)性房顫發(fā)作減少60%(時間和次數(shù))以上;無效:未達以上兩項標準;復發(fā):在藥物減量過程中房顫發(fā)作增加1～2次/周或由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SAS軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 治療效果 50例患者經(jīng)治療后顯效30例(60%)，有效7例(14%)，無效13例(26%)，總有效率74%。其中的顯效3例和有效6例，在胺碘酮維持治療6～18個月后房顫頻繁發(fā)作，增加胺碘酮用量后能轉(zhuǎn)復維持竇性心律;有2例在轉(zhuǎn)復竇性心律后6個月自行停藥后復發(fā)，經(jīng)加用胺碘酮后再轉(zhuǎn)竇性心律;有1例在1年后復發(fā)，胺碘酮加量后持續(xù)性房顫不能轉(zhuǎn)復，經(jīng)二維心臟超聲檢查顯示左心房較前明顯增大，而改用其他藥物治療。有7例在服藥2～3個周有輕度惡心、腹脹、食欲下降，后隨藥物減量緩解。

2.2 轉(zhuǎn)律時間 30例轉(zhuǎn)復為竇性心律，時間2～13 d，2周內(nèi)未轉(zhuǎn)復為竇性心律者，2周后轉(zhuǎn)復為竇性心律的可能性較小。2.3 輔助檢查結果 治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、甲狀腺功能差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，均在正常范圍。胸片無變化，未見明顯角膜色素沉著。

3 討論

房顫常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病中也可發(fā)生，是由心房主導折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導致的房律紊亂。多數(shù)學者認為，單灶起源和多源折返在房顫形成機制中都有參與。單灶起源在陣發(fā)性房顫中可能更為重要，而慢性房顫的持續(xù)可能仍需多源存在[4]。合并房顫后心臟病死亡率增加兩倍，如無適當抗凝，腦卒中增加5倍[2]。每6個卒中患者中就有1例患有房顫[3]。因此應爭取積極治療。目前治療房顫雖然有許多方法，但均不能完全根治，且治療成功率不大，故臨床上仍以藥物治療為主。

有資料表明，胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫并維持竇性心律成功率為53% ～87%[5]。本組治療有效率74.7%，與此相稱。根據(jù)中華醫(yī)學會心血管病學分會抗心律失常藥物治療的建議，口服胺碘酮，負荷量0.2 g，3 次/d，5 ～7 d，繼之0.2 g，2 次/d，5 ～7 d，以后0.2(0.1～0.3)g，1次/d維持。本組患者治療負荷量0.6 g/d，控制房顫的成功率與文獻報道相近。對于房顫復發(fā)的病例，除1例原發(fā)病加重外另2例在胺碘酮增加用量后竇律恢復并維持，這與Chun等的觀察結果一致[6]，提示胺碘酮治療房顫的療效與劑量是相關的。在本組病例中，有21例同時合用β受體阻滯劑后顯效，提示交感神經(jīng)張力升高在房顫的治療中也不容忽視。臨床大量的隨機對照試驗、短期和長期的隨訪研究表明，胺碘酮與其他抗心律失常藥相比，能更安全有效地防治房顫和預防室性心律失常的發(fā)生，且不影響心功能[7]。主要為心外副作用，較為常見的有消化道癥狀、甲狀腺功能障礙，眼角膜碘沉著和肺部的毒性反應，且不良反應的發(fā)生率呈明顯的劑量相關性，隨著維持劑量的下降，副作用的發(fā)生率也明顯下降。本組病例除6例有胃腸道反應外，未出現(xiàn)其他明顯的毒性反應。

通過本組治療觀察分析，胺碘酮治療心房顫動有較好的療效，患者有較好的耐受性。由于引起房顫的原因是多方面的，原發(fā)病的病情和房顫的持續(xù)時間不一。因此在選用胺碘酮治療房顫時，要同時積極治療與房顫有關的病因和疾病，包括電解質(zhì)紊亂、高血壓、心力衰竭、糖尿病、冠心病等。在治療期間要定期檢查甲狀腺功能、肺、心電圖、眼角膜有無碘沉著等，以便早期發(fā)現(xiàn)處理相關的毒副反應。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學，第12版.北京:人民衛(wèi)生出生社，2005:1377.

[2]馬愛群，胡大一.心血管病學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:202.

[3]胡大一，孫藝紅.心房顫動的流行病學和治療現(xiàn)狀.中華全科醫(yī)師雜志，2006，1:5.

[4]戚文航.心房顫動基礎研究和臨床治療中的新觀點.中華心血管病雜志，2002，30(10):577.

[5]Roy D，Talajic M，Dorian P，et al.Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation lnvestigators.N Engl Med，2000，342:913-920.

[6]Chun SH，Sager PT，Stevenson WG，et al.Long term efficiency of amiodarone for the maintenance of normal sinus rhythm in patients with refrectory atial fibrillation or flutter.Am J Cardiol，1995，76:47.

[7]郭林妮，蔣文平，李庚山.胺碘酮抗心律失常治療應用指南.中國心臟起搏與心理電理雜志，2004，32(12):1065-1071.