張亞萍 何媛

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳是指經(jīng)過搶救治療，在癥狀明顯緩解后的恢復(fù)期，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀而且加重，臨床上稱為反跳現(xiàn)象。其病情兇險，病死率高。本文就近年來我院有關(guān)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生反跳的病例做一簡要總結(jié)，現(xiàn)描述如下。

1 現(xiàn)象的原因

1.1 殘余毒物繼續(xù)吸收 洗胃不徹底，胃腸內(nèi)殘余農(nóng)藥繼續(xù)吸收而發(fā)生反跳?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥量多及時間較久的患者，一次洗胃往往難以將胃黏膜皺褶中的毒物洗凈，殘留毒物可繼續(xù)吸收導(dǎo)致反跳;含高濃度的有機(jī)磷農(nóng)藥的嘔吐物污染皮膚、毛發(fā)、內(nèi)衣可經(jīng)皮膚持續(xù)吸收導(dǎo)致反跳。

1.2 反跳與有機(jī)磷農(nóng)藥種類有關(guān) 有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后經(jīng)歷氧化、還原、水解、脫氨基、脫烷基及側(cè)支變化等反應(yīng)在體內(nèi)形成各種代謝的產(chǎn)物，有的毒性降低，有的毒性升高，這些毒物經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化后隨膽汁排出儲存于膽囊，當(dāng)進(jìn)食或通過神經(jīng)反射刺激膽囊收縮，毒物隨膽汁排入小腸以后再吸收到血液，導(dǎo)致再中毒出現(xiàn)反跳［1］。如敵百蟲側(cè)支脫去氯化氫轉(zhuǎn)變成敵敵畏，樂果氧化成氧化樂果等都使毒性增強(qiáng)。

1.3 阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑停用過早或減量過快 因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥在血中的半衰期通常比抗毒藥物要長，并且其吸收持續(xù)時間相對較長，另外，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的膽堿酯酶活性被抑制，乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積過多，所以過早停用或過快減量抗毒藥物，患者的膽堿酯酶活性將再次下降而發(fā)生反跳。

1.4 治療越晚，越易反跳 患者長時間處于膽堿酯酶活性低水平狀態(tài)，在應(yīng)激、感染、再次接觸小劑量有機(jī)磷農(nóng)藥等使患者體內(nèi)乙酰膽堿分泌增加多或膽堿酯酶活性進(jìn)一步下降的情況下，就容易發(fā)生反跳。

1.5 合并癥亦導(dǎo)致反跳 支氣管腔內(nèi)貯積的粘液及脫落上皮，因體位變動，突然堵塞發(fā)生窒息;心肌損害、心律失?？墒剐奶E停。

1.6 阿托品過量、電解質(zhì)紊亂。另外大量輸液及體內(nèi)臟器功能嚴(yán)重?fù)p害也與反跳的發(fā)生有關(guān)［2］。

2 反跳的癥狀

反跳是指出現(xiàn)急性有機(jī)磷中毒病情緩解后2～7 d突然病情反復(fù)，多表現(xiàn)為瞳孔縮小、精神萎靡是，頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、胸悶、血壓升高、心律減慢、肺部出現(xiàn)濕啰音等。

3 防治措施

3.1 在超過24 h仍應(yīng)插管洗胃，并洗至吸取的洗液清亮無色無味為止。如果毒物污染了頭顱皮膚、頭發(fā)、內(nèi)衣也要注意洗干凈。

3.2 盡早、足量、聯(lián)合、持續(xù)、重復(fù)應(yīng)用抗毒藥物:盡早、足量、聯(lián)合、持續(xù)、重復(fù)應(yīng)用抗毒藥物既是治療原則也是防治反跳的重點(diǎn)。目前最常用的是抗膽堿能藥物(阿托品、莨菪堿類、長托寧)和肟類復(fù)能劑(解磷定)的使用。阿托品或長托寧與肟類復(fù)能劑聯(lián)合應(yīng)用有互補(bǔ)、增效作用。敵敵畏、敵百蟲、樂果、氧化樂果等有機(jī)磷農(nóng)藥對肟類復(fù)能劑的療效差，則以阿托品、長托寧藥物治療為主。我國治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的復(fù)方制劑有解磷注射液［3］。

3.3 并發(fā)癥的處理 肺水腫、腦水腫引起呼吸衰竭、恢復(fù)期偶有心律失常、消化道出血亦可發(fā)生，支氣管腔內(nèi)貯積的粘液及脫落上皮，因體位變動，突然堵塞發(fā)生窒息，因此在患者神志清醒后仍不應(yīng)放松警惕，更不應(yīng)過早停藥和下地活動，而應(yīng)繼續(xù)密切觀察病情3～5 d。

3.4 要緩慢停藥 血膽堿酯酶活性穩(wěn)定正常范圍，患者無中毒癥狀，才考慮停藥。

3.5 治療過程中要注意是否有阿托品中毒或復(fù)能劑中毒的雙重中毒現(xiàn)象:由于阿托品化指征有時不明顯，或過于追求完全阿托品化，甚至在用阿托品過量后因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的某些癥狀會加重而誤認(rèn)為中毒反跳［4］。

3.6 綜合治療 對中毒過重，時間過久，伴血壓低，難以阿托品化，膽堿酯酶活性持續(xù)低下或樂果中毒者可多次輸新鮮血或血液透析，應(yīng)用維生素、能量合劑等。

4 處理措施

4.1 密監(jiān)測生命體征 用藥過程中，要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察。要觀察患者的神志瞳孔及生命體征的變化。中毒后2～7 d中毒癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，如果患者突然出現(xiàn)精神萎靡、胸悶、煩躁、瞳孔縮小、升高的體溫突降、出汗等要提高警惕，特別對樂果、氧化樂果要制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)對病情的觀察。

4.2 各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理 特別是加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。由于應(yīng)用大量解毒劑而產(chǎn)生的副作用，患者的口腔黏膜干燥易出血，2次/d口腔護(hù)理，動作輕柔，口唇涂蜂蜜或香油。保持病區(qū)環(huán)境安靜，患者清潔衛(wèi)生，床單位的舒適，避免用力拖、拉、拽患者，以免損傷皮膚，造成新的感染。

4.3 好飲食指導(dǎo) 避免進(jìn)食過早也是預(yù)防反跳的很重要的一面，因?yàn)橛袡C(jī)磷經(jīng)過肝臟代謝后，可以變成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)，過早進(jìn)食，毒物又可經(jīng)膽道排入腸道，引起毒物再吸收。一般禁食24～48 h，首次可進(jìn)流質(zhì)汁，并觀察病情有無變化，膽堿酯酶活力有無下降，逐漸增加進(jìn)食量，以高熱量、高維生素易消化飲食為主［5］。

4.4 免過早下床活動 重度中毒恢復(fù)期不可過早下床活動，要做好心電監(jiān)護(hù)，以防發(fā)生心律失常導(dǎo)致死亡，病情穩(wěn)定后，再逐漸增加活動量。

4.5 好患者的心理護(hù)理 關(guān)心、安慰、開導(dǎo)患者，保持情緒穩(wěn)定，配合治療，避免精神刺激，幫助患者樹立重新生活的信心?？傊?，為了防止反跳的發(fā)生，就要嚴(yán)密觀察病情的變化，

就要抓住治療和護(hù)理的各個環(huán)節(jié)，既減少患者的痛苦，又減少了并發(fā)癥的發(fā)生，才能確?；颊咴缛湛祻?fù)。

［1］鄺賀齡.內(nèi)科急癥治療學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社，1991:330.

［2］羅學(xué)宏.急診醫(yī)學(xué).北京高等教育出版社，2008:292.

［3］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2009:809.

［4］劉傳繢.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救技術(shù).華夏出版社，1994:57.

［5］劉愛玲，常燕.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生反跳的預(yù)防.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005:20.