崔玲

1 資料與方法

病例選擇:性質(zhì)不明的彌漫性、浸潤(rùn)型、不張性、氣腫性等肺部病變;不明原因的慢性咳嗽;不明原因的喘鳴、咯血、呼吸功能障礙;異物吸入;難治性肺炎等。病例排除:呼吸道疾病臨床診斷明確且治療效果好者;有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙者;高熱者;活動(dòng)性大咯血者;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰弱者;明確肺結(jié)核者?？偛±?00例，男56例，女44例，男女之比為1.6∶1;年齡0～16歲，其中0～1歲22例(31.5%)，1～3歲28例(44.0%)，3～6歲 29例(13.1%)，＞6歲 21例(11.3%);中位年齡16個(gè)月。入院主要癥狀為:咳嗽喘息，喉鳴或喉頭痰鳴，氣促，發(fā)紺，呼吸困難，伴有發(fā)熱。

2 主要設(shè)備

所用纖支鏡為0lympusBFXP40、BF3C3O、BFP40三種型號(hào)，外徑分別為2.8 mm、3.6 mm和4.9 mm。根據(jù)年齡大小和術(shù)中具體情況選擇纖支鏡的型號(hào)，年齡越小選擇越細(xì)的纖支鏡。選擇纖支鏡的外徑:新生兒到1歲的嬰兒為2.8 mm或3.6 mm;＜5歲的小兒為3.6 mm;＞5歲的小兒為3.6或4.9 mm。異物籃型號(hào)為FG-56D，活檢鉗型號(hào)為FB-56D-1，一次性標(biāo)本刷，帶氣囊導(dǎo)管，均為Olympus公司生產(chǎn)。

3 纖支鏡術(shù)

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 詢(xún)問(wèn)詳細(xì)病史、全面體格檢查，查看病情并向患兒家長(zhǎng)或其本人介紹呼吸道的基本結(jié)構(gòu)，使他們知道纖支鏡術(shù)診斷和治療對(duì)他們的必要性，減輕患兒及其家長(zhǎng)對(duì)纖支鏡術(shù)的恐懼心理，以取得其積極配合。所有病例術(shù)前均經(jīng)得家長(zhǎng)簽字同意。

3.1.2 完成術(shù)前的相關(guān)檢查 血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肝腎功能、肝炎病毒系列，對(duì)慢性咳嗽者和可疑結(jié)核病者還應(yīng)檢查PPD;心電圖、X線(xiàn)胸片和/(或)胸透;必要時(shí)加做肺功能、血過(guò)敏原測(cè)定、24 h食道pH監(jiān)測(cè)、鼻竇和/(或)胸部CT、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測(cè)定等。

3.1.3 術(shù)前4～6 h禁飲食。術(shù)前15～30 min肌注安定0.2～0.3 mg(總量＜l0 mg)鎮(zhèn)靜。

3.1.4 術(shù)前備好急救藥械 氧氣、喉鏡、氣管插管、復(fù)蘇皮囊、止血藥(1∶10000腎上腺素注射液)等。

3.1.5 纖支鏡消毒。

3.2 纖支鏡操作和麻醉方法 選用2%利多卡因注射液和2%利舒卡噴劑，采用邊麻邊進(jìn)的表面麻醉方法。操作前給予0.5%吠麻滴鼻劑兩滴滴鼻，并用2%利舒卡噴劑噴鼻腔進(jìn)行鼻腔的表面麻醉;隨后用2%利舒卡噴劑噴咽喉3次，每次間隔20 s，進(jìn)行咽喉部的表面麻醉，等候2～3 min后，纖支鏡經(jīng)鼻或口插入，觀察鼻腔、咽喉、聲門(mén)結(jié)構(gòu)、黏膜情況，然后經(jīng)聲門(mén)進(jìn)入氣管、各級(jí)支氣管，進(jìn)入氣管后經(jīng)活檢孔給予1%利多卡因(＜1歲者)或2%利多卡因1 ml/次，在左右支氣管開(kāi)口處按檢查方向再次給予一劑。在纖支鏡操作過(guò)程中，患兒出現(xiàn)局部刺激癥狀如咳嗽、支氣管痙攣可重復(fù)給藥，每次0.5～1 ml，利多卡因總量為＜5 mg。以患兒不掙扎、不咳嗽、無(wú)呼吸困難表現(xiàn)為麻醉成功。

3.3 術(shù)中并發(fā)癥的處理 鼻出血和/或痰中帶血者，一般能自止，必要時(shí)予1∶10000腎上腺素局部滴注止血。缺氧、發(fā)給者，給予面罩吸氧，氧流量4SL/min，必要時(shí)停止操作、退出纖支鏡。

3.4 術(shù)后處理 術(shù)后觀察數(shù)分鐘后，由醫(yī)務(wù)人員陪伴返回病房。繼續(xù)禁飲食3 h，之后先給予流質(zhì)飲食，無(wú)嗆咳表象者逐漸過(guò)渡到正常飲食。密切觀察患兒體溫、脈搏、呼吸變化，有無(wú)出血、發(fā)熱、氣胸、喉痙攣、劇烈咳嗽等表現(xiàn)，若有上述表現(xiàn)時(shí)給予對(duì)癥處理。

4 結(jié)果

呼吸道異物是常見(jiàn)兒科急癥，本病以嬰幼兒為多見(jiàn)，是小兒意外死亡的主要原因。本組病例有3例因危及生命而收入ICU。吸入異物時(shí)的嗆咳史是診斷本病的關(guān)鍵，但年幼兒童好奇、好動(dòng)，發(fā)生嗆咳時(shí)家長(zhǎng)未必均能知情，患兒又不能確切表達(dá)，因此臨床醫(yī)師可能無(wú)法獲得確切病史，以致誤診及漏診。本研究中，呼吸道異物組有22例(9.4%)患兒纖支鏡術(shù)后仍未能獲得異物嗆咳史，此類(lèi)患兒往往以遷延性肺炎、肺不張、反復(fù)咳喘(在喘息組有22例)、慢性咳嗽(在本組有28例)等就診。因此對(duì)無(wú)明顯嗆咳史的患兒，出現(xiàn)咳嗽、氣喘等臨床癥狀，或在肺炎、肺不張經(jīng)過(guò)一個(gè)階段治療仍好轉(zhuǎn)不明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)行纖支鏡檢查以明確病因。

[1]羅征秀，劉恩梅，李渠北，等.嬰幼兒反復(fù)、持續(xù)吼喘58例病因分析.臨床兒科雜志，2008，24(6):478-479.