胡大鵬 陳爽

股骨粗隆間骨折系指由股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，多發(fā)于高齡老人。老年人長期臥床引起并發(fā)癥很多，病死率較高，骨折畸形愈合多。目前多主張手術(shù)治療。我院自2006年6月至2010年應(yīng)用PFNA治療老年粗隆間骨折患者37例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例，男20例，女17例，年齡56～90歲，平均76歲。其中左側(cè)損傷18例，右側(cè)損傷19例，骨折均為閉合性，按照AO分型，A1型6例，A2型18例，A3型13，受傷原因:摔傷29例，車禍時(shí)8例，合并慢性內(nèi)科疾病11例，糖尿病6例，高血壓、冠心病8例，慢支肺氣腫4例。采用AO公司的PFNA治療，隨診時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。

1.2 治療方法 聯(lián)阻麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上，患肢持續(xù)牽引，保持外展中立位，透視下復(fù)位。手術(shù)入路自大粗隆上5～10 cm作約5 cm長切口，暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)，在C型臂透視下，以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針進(jìn)入髓腔，透視下正側(cè)為位置良好，用擴(kuò)髓器擴(kuò)近端髓腔，將安裝好的合適PFNA沿導(dǎo)針插入股骨髓腔，拔出導(dǎo)針后透視定位，向股骨頸內(nèi)打人導(dǎo)針，使導(dǎo)針正位位于股骨頸中心偏下，側(cè)位位于股骨頸中心，外側(cè)皮質(zhì)開槽后沿導(dǎo)針打人螺旋刀片，到達(dá)合適位置后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)使螺旋刀片鎖定，遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽。透視下見骨折復(fù)位良好，固定確切后縫合切口。

2 治療結(jié)果

本組患者37例，平均手術(shù)時(shí)間1～2.5 h，平均80 min，術(shù)中失血量150～300 ml，平均失血量200 ml。患者隨訪6～20個(gè)月，其中1例因伴有嚴(yán)重肺心病，糖尿病術(shù)后病情加重，于術(shù)后第5日死亡，其余患者X線示所有患者均獲骨性愈合，骨折位置良好，關(guān)節(jié)功能正常，無感染及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生，根據(jù)Harris評分，優(yōu)24例，良12例，中1例，優(yōu)良率96.38%。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)及治療方法 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，其死亡率可高達(dá)20%，因老年人體質(zhì)較差，常伴有心肺等內(nèi)科疾病，既往采用保守治療，長期臥床易發(fā)生肺部感染，褥瘡及泌尿系感染等并發(fā)癥遺留髖內(nèi)翻，肢體短縮等后遺癥。因此，目前多主張手術(shù)治療，以獲得牢固內(nèi)固定，可早期活動(dòng)，便于術(shù)后護(hù)理，減少臥床并發(fā)癥，降低死亡率[1]。目前治療方法主要分為髓內(nèi)固定及髓外固定兩大類。動(dòng)力髖螺釘(DHS)為典型的髓外固定系統(tǒng)，其通過骨折斷的產(chǎn)生加壓，促進(jìn)骨折愈合，但抗旋轉(zhuǎn)能力不足，不適合不穩(wěn)定型粗隆間骨折，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，易產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致骨折不愈合及鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥。而髓內(nèi)固定更符合生物力學(xué)特點(diǎn)，具有創(chuàng)傷性，可閉合復(fù)位，不暴露骨折斷端，術(shù)中出血少，固定牢固等特點(diǎn)[2]。

3.2 PFNA的設(shè)計(jì)特點(diǎn)及應(yīng)用 PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上開發(fā)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)。其與其他內(nèi)固定相比，優(yōu)點(diǎn)在于:①打入PFNA螺旋刀片的同時(shí)壓緊松質(zhì)骨，主動(dòng)提高松質(zhì)骨密度計(jì)螺旋刀片固定穩(wěn)定性，很好地防止了旋轉(zhuǎn)和塌陷，尤其適合于骨質(zhì)疏松患者[3]。減小了外側(cè)壁的壓力，保證更順暢的插入，防止內(nèi)翻成角畸形，避免術(shù)后外側(cè)壁應(yīng)力集中現(xiàn)象。②非擴(kuò)髓設(shè)計(jì)，使手術(shù)時(shí)間更短，出血少，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。③手術(shù)操作方便，進(jìn)針點(diǎn)位于股骨大粗隆的頂點(diǎn)而不在梨狀窩，術(shù)中操作方便，創(chuàng)傷小，標(biāo)準(zhǔn)型遠(yuǎn)端帶有瞄準(zhǔn)器，較少了手術(shù)時(shí)間。

3.3 PFNA操作注意事項(xiàng) ①完善細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，了解骨折的分型及髓腔的粗細(xì)，盡早實(shí)行手術(shù)，減少死亡率的發(fā)生[4]。②術(shù)中應(yīng)用牽引床復(fù)位，術(shù)中通過透視下監(jiān)視，力爭閉合復(fù)位，在復(fù)位滿意后，再行手術(shù)切開。③術(shù)中注意打入髓內(nèi)針后，要先行近端鎖定，近端鎖定時(shí)，要注意螺旋刀片的位置和深度，通常正位在X線位于股骨頭頸正中偏下位置，側(cè)位位于股骨頸的正中，進(jìn)針深度位于軟骨面下5～10個(gè)mm，當(dāng)螺旋刀片達(dá)到預(yù)定位置時(shí)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)進(jìn)行鎖定。近端鎖定完成后，再行遠(yuǎn)端鎖定。④術(shù)后鼓勵(lì)患者早期床上功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，抗旋轉(zhuǎn)作用較強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥較少等特點(diǎn)，是治療股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折較理想的內(nèi)固定物。

[1]董紀(jì)元，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析.中華骨科雜志，2000，20:476.

[2]范忠明，曹陽，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2):151-153.

[3]唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內(nèi)針-螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2007，7(9):622-624.

[4]Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis.Injury，2004，35:107.