李海青 郭淑娟 劉振華 趙建青

食管癌，賁門癌是消化道最常見惡性腫瘤之一，特別是晚期患者，極易發(fā)生狹窄和食管氣管瘺或食管縱隔瘺。進食嗆咳及呑咽困難是食管惡性狹窄及食管氣管瘺患者生存質(zhì)量下降的主要因素，甚至引起肺部感染，縱隔膿腫。直接危及患者生命安全，以往治療多數(shù)行胃造瘺，或經(jīng)鼻營養(yǎng)管置入，效果欠佳并給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，使其失去生活的信心。食管覆膜內(nèi)支架的臨床應(yīng)用為食管狹窄及食管瘺患者帶來生活的信心，Domschke等(1992)報道了食管內(nèi)支架留置術(shù)治療惡性食管狹窄及食管氣管瘺[1]，近十幾年來，全國各地多家醫(yī)院相繼開展推廣，取得了良好的效果，目前，此項技術(shù)及內(nèi)支架通過不斷改進已日益成熟，我縣為全國食管癌高發(fā)縣，每年新發(fā)患者數(shù)上千例，晚期食管癌患者出現(xiàn)食管氣管瘺及食管癌放療后復(fù)發(fā)引起嚴(yán)重狹窄，一直困擾各科臨床醫(yī)師，以前有的患者放棄治療則生存期很難超過一個月，有的患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，不但增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還延誤了治療，我院自2008年引進DSA后，全面開展此項手術(shù)，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例，男34例，女26例，年齡39～98歲，平均年齡68.5歲;食管氣管瘺21例，食管縱隔瘺9例，賁門癌12例，食管癌放療后復(fù)發(fā)并嚴(yán)重狹窄18例;根據(jù)臨床表現(xiàn)將吞咽困難分為0～3級:0級，無吞咽困難;Ⅰ級，能進半流食;Ⅱ級，僅能進流食;Ⅲ級，咽流食亦有困難，本組病例均為Ⅲ級或進食后嗆咳，所有患者均經(jīng)外科確認(rèn)無手術(shù)切除指征。

1.2 治療方法

2 結(jié)果

本組60例均一次置入成功，30例食管瘺患者碘油造影復(fù)查均瘺口完全封閉，1例術(shù)后3 d出現(xiàn)呼吸困難，考慮腫瘤侵犯氣管，支架置入后，氣管受壓，擬置入氣管支架，但患者及家屬拒絕治療，1例食管癌術(shù)后縱隔轉(zhuǎn)移放療后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)食管氣管瘺，由于病變位置太高，內(nèi)支架置入后，引起吞咽困難，給予營養(yǎng)管經(jīng)內(nèi)支架內(nèi)置入，術(shù)后，既解決了食管氣管瘺，又增加了患者營養(yǎng)。18例食管癌放療后復(fù)發(fā)并嚴(yán)重狹窄支架置入后，胸痛較重，給予鎮(zhèn)痛、抗炎治療，3～5 d后緩解，12例賁門癌支架置入后耐受性較好。

3 討論

食管支架置入術(shù)的目的是封堵瘺口，擴張狹窄，恢復(fù)食管管腔通暢[2]，減輕吞咽困難癥狀，改善生活質(zhì)量，食管氣管瘺，食管縱隔瘺及食管癌放療后復(fù)發(fā)，臨床治療比較困難，且長時間禁食水，容易出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，頑固性胸腔及肺部感染，多器管衰竭，病死率高。近年，食管支架治療吻合口及食管氣管瘺有不少報道，取得了較滿意的療效，我們作為食管癌高發(fā)區(qū)，值得推廣此項技術(shù)，將最佳的治療方案提供給患者。

對支架的長度選擇，一般應(yīng)超過病變上下各2 cm，瘺口上緣2～4 cm，堵瘺支架最好上緣為雙球頭，第2個球頭位于瘺口上緣，這樣容易封堵瘺口，支架亦不易移位，食管癌放療后復(fù)發(fā)的患者，我們一般采用直徑為18 cm，這種支架置入后狹窄段不過分?jǐn)U張，患者術(shù)后相對反應(yīng)較小，耐受度好。所有患者隨防半年，均未發(fā)現(xiàn)支架脫落及移位。

有文獻(xiàn)報道支架置入前用大球囊進行預(yù)擴張，筆者認(rèn)為預(yù)擴張會增加手術(shù)時間，加大病變部位出血感染的風(fēng)險，增加患者痛苦，本組病例，我們用加強導(dǎo)絲引導(dǎo)，根據(jù)病變狹窄度選用不同輸送器，未發(fā)現(xiàn)輸送器無法通過病變部位的現(xiàn)象，只不過病變嚴(yán)重狹窄時，在外撤輸送器時，監(jiān)視下緩慢退出，必要時稍停片刻，待內(nèi)支架擴張至一定程度時再外撤，以免內(nèi)支架因外撤輸送器而移位。

本組1例術(shù)后呼吸困難患者，原因是腫瘤位于氣管分叉之上，且在食管前壁，一旦支架置入后，腫瘤被擠壓向前，壓迫氣管，形成通氣障礙。因此，對于食管上段癌患者，術(shù)前應(yīng)該常規(guī)進行胸部CT檢查，了解食管腫瘤與氣管的位置關(guān)系，做好充分思想準(zhǔn)備，必要時首先進行氣管內(nèi)支架置入，再進行食管內(nèi)支架置入，這樣就可以避免上述問題發(fā)生。

[1]Ponisehke W，F(xiàn)oelsterEc Matek W，et al.Self-expanding mesh stant for esophageal eancer stenosis.Endoscops，1992，22(1):134-137.

[2]翟仁友，戴定可.食管支架治療食管良惡性生長.中華放射學(xué)雜志，1995，27(7):465-468.