李海青 郭淑娟 劉振華 趙建青

食管癌，賁門癌是消化道最常見惡性腫瘤之一，特別是晚期患者，極易發(fā)生狹窄和食管氣管瘺或食管縱隔瘺。進食嗆咳及呑咽困難是食管惡性狹窄及食管氣管瘺患者生存質量下降的主要因素，甚至引起肺部感染，縱隔膿腫。直接危及患者生命安全，以往治療多數(shù)行胃造瘺，或經鼻營養(yǎng)管置入，效果欠佳并給患者造成巨大的心理負擔，使其失去生活的信心。食管覆膜內支架的臨床應用為食管狹窄及食管瘺患者帶來生活的信心，Domschke等(1992)報道了食管內支架留置術治療惡性食管狹窄及食管氣管瘺[1]，近十幾年來，全國各地多家醫(yī)院相繼開展推廣，取得了良好的效果，目前，此項技術及內支架通過不斷改進已日益成熟，我縣為全國食管癌高發(fā)縣，每年新發(fā)患者數(shù)上千例，晚期食管癌患者出現(xiàn)食管氣管瘺及食管癌放療后復發(fā)引起嚴重狹窄，一直困擾各科臨床醫(yī)師，以前有的患者放棄治療則生存期很難超過一個月，有的患者轉上級醫(yī)院，不但增加了患者經濟負擔，還延誤了治療，我院自2008年引進DSA后，全面開展此項手術，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例，男34例，女26例，年齡39～98歲，平均年齡68.5歲;食管氣管瘺21例，食管縱隔瘺9例，賁門癌12例，食管癌放療后復發(fā)并嚴重狹窄18例;根據(jù)臨床表現(xiàn)將吞咽困難分為0～3級:0級，無吞咽困難;Ⅰ級，能進半流食;Ⅱ級，僅能進流食;Ⅲ級，咽流食亦有困難，本組病例均為Ⅲ級或進食后嗆咳，所有患者均經外科確認無手術切除指征。

1.2 治療方法

2 結果

本組60例均一次置入成功，30例食管瘺患者碘油造影復查均瘺口完全封閉，1例術后3 d出現(xiàn)呼吸困難，考慮腫瘤侵犯氣管，支架置入后，氣管受壓，擬置入氣管支架，但患者及家屬拒絕治療，1例食管癌術后縱隔轉移放療后復發(fā)，出現(xiàn)食管氣管瘺，由于病變位置太高，內支架置入后，引起吞咽困難，給予營養(yǎng)管經內支架內置入，術后，既解決了食管氣管瘺，又增加了患者營養(yǎng)。18例食管癌放療后復發(fā)并嚴重狹窄支架置入后，胸痛較重，給予鎮(zhèn)痛、抗炎治療，3～5 d后緩解，12例賁門癌支架置入后耐受性較好。

3 討論

食管支架置入術的目的是封堵瘺口，擴張狹窄，恢復食管管腔通暢[2]，減輕吞咽困難癥狀，改善生活質量，食管氣管瘺，食管縱隔瘺及食管癌放療后復發(fā)，臨床治療比較困難，且長時間禁食水，容易出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良，電解質紊亂，頑固性胸腔及肺部感染，多器管衰竭，病死率高。近年，食管支架治療吻合口及食管氣管瘺有不少報道，取得了較滿意的療效，我們作為食管癌高發(fā)區(qū)，值得推廣此項技術，將最佳的治療方案提供給患者。

對支架的長度選擇，一般應超過病變上下各2 cm，瘺口上緣2～4 cm，堵瘺支架最好上緣為雙球頭，第2個球頭位于瘺口上緣，這樣容易封堵瘺口，支架亦不易移位，食管癌放療后復發(fā)的患者，我們一般采用直徑為18 cm，這種支架置入后狹窄段不過分擴張，患者術后相對反應較小，耐受度好。所有患者隨防半年，均未發(fā)現(xiàn)支架脫落及移位。

有文獻報道支架置入前用大球囊進行預擴張，筆者認為預擴張會增加手術時間，加大病變部位出血感染的風險，增加患者痛苦，本組病例，我們用加強導絲引導，根據(jù)病變狹窄度選用不同輸送器，未發(fā)現(xiàn)輸送器無法通過病變部位的現(xiàn)象，只不過病變嚴重狹窄時，在外撤輸送器時，監(jiān)視下緩慢退出，必要時稍停片刻，待內支架擴張至一定程度時再外撤，以免內支架因外撤輸送器而移位。

本組1例術后呼吸困難患者，原因是腫瘤位于氣管分叉之上，且在食管前壁，一旦支架置入后，腫瘤被擠壓向前，壓迫氣管，形成通氣障礙。因此，對于食管上段癌患者，術前應該常規(guī)進行胸部CT檢查，了解食管腫瘤與氣管的位置關系，做好充分思想準備，必要時首先進行氣管內支架置入，再進行食管內支架置入，這樣就可以避免上述問題發(fā)生。

[1]Ponisehke W，F(xiàn)oelsterEc Matek W，et al.Self-expanding mesh stant for esophageal eancer stenosis.Endoscops，1992，22(1):134-137.

[2]翟仁友，戴定可.食管支架治療食管良惡性生長.中華放射學雜志，1995，27(7):465-468.