江莉 馬艷 常紅梅

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)和某些高危妊娠的重要措施。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為保障母體健康，提高新生兒成活質(zhì)量，以及由于麻醉和剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)和抗生素的迅速發(fā)展，近年來(lái)剖宮產(chǎn)指征已明顯放寬，但圍產(chǎn)兒死亡率并未明顯下降，而母體并發(fā)癥卻因此增多。剖宮產(chǎn)率逐年上升，越來(lái)越引起人們的關(guān)注。我院的剖宮產(chǎn)率80年代為15%左右，到90年代增加到28%左右，到2010年高達(dá)48%，目前已達(dá)56.2%，上升幅度驚人?，F(xiàn)將我院2009年1月至2010年12月間956例的剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至20010年11月間在我院住院剖宮產(chǎn)的孕婦共956例，年齡18～44歲，孕35～43周，初產(chǎn)婦811例，占比為84.83%，經(jīng)產(chǎn)婦145例，占比為15.17%。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法對(duì)956例剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本文956例剖宮產(chǎn)孕婦中頭盆不稱159例，占比為16.63%，胎兒宮內(nèi)窘迫 117例，占比為12.24%，社會(huì)因素138例，占比為 14.44%，胎兒臍帶繞頸 111例，占比為11.61%，二次剖宮產(chǎn)98例，占比為10.25%，臀位57例，占比為5.96%，妊娠高血壓綜合征71例，占比為7.43%，巨大兒23例，占比為2.41%，過(guò)期妊娠21例，占比為2.20%，持續(xù)性枕后(橫)位31例，占比為3.24%，低置胎盤(pán)14例，占比為1.46%，滯產(chǎn)41例，占比為4.29%，羊水過(guò)少28例，占比為2.93%，妊娠合并內(nèi)外科并發(fā)癥15例，占比為1.57%，珍貴兒20例，占比為2.09%，其他12例，占比為1.26%。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率上升的原因 初產(chǎn)婦比例上升，956例剖宮產(chǎn)中初產(chǎn)婦占811例，占84.83%;產(chǎn)前監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高使異常情況得到及時(shí)診斷，臍帶纏繞、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫共計(jì)256例，占比為26.78%;社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率明顯上升，占14.44%;醫(yī)務(wù)人員的因素，產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，常有糾紛發(fā)生，存在異常情況時(shí)認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩安全，不試產(chǎn)或不充分試產(chǎn)即進(jìn)行了手術(shù);臀位行剖宮產(chǎn)者增多，在我院對(duì)于臀位凡第一胎均以剖宮產(chǎn)為主，高齡初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征更是大大放寬;巨大兒也增多了。

3.2 降低剖宮產(chǎn)率是可能的 終上所述剖宮產(chǎn)率上升主要是由頭盆不稱、胎兒窘迫、社會(huì)因素、臍帶繞頸、二次剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、臀位的比例上升，占總數(shù)的78.56%，故能降低此7項(xiàng)指征的比例則剖宮產(chǎn)比例會(huì)明顯下降。

3.2.1 頭盆不稱 頭盆不稱159例，其中85%以上為相對(duì)頭盆不稱，明顯骨盆狹小或畸形少見(jiàn)，孕婦骨盆正常，但因胎兒偏大或胎頭位置異常，如枕后位、胎頭高直位導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或無(wú)進(jìn)展，產(chǎn)婦因疼痛哭鬧、不進(jìn)食致疲乏，而不得不行剖宮產(chǎn)。再者陰道中位產(chǎn)鉗明顯減少而使剖宮產(chǎn)增加。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員陪伴分娩，從心理、精神、體力全面支持，注意營(yíng)養(yǎng)，分娩鎮(zhèn)痛，有效的試產(chǎn)，試產(chǎn)中適當(dāng)進(jìn)行人工破膜，并適時(shí)選用，合理使用催產(chǎn)素點(diǎn)滴，使產(chǎn)程進(jìn)展正常，適當(dāng)改變產(chǎn)婦的體位，徒手旋轉(zhuǎn)異常胎頭位置，可使產(chǎn)婦自然分娩，以降低剖宮產(chǎn)率。

3.2.2 胎兒宮內(nèi)窘迫 近年來(lái)，隨著胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)胎兒窘迫診斷有了科學(xué)依據(jù)。在本院以此為指征做的117例，48例是產(chǎn)程中破膜后發(fā)現(xiàn)羊水Ⅱ°、Ⅲ°糞染而手術(shù)的，69例是由產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)異常而診斷的，經(jīng)術(shù)后證實(shí)的20例，占28.99%，如果臨床上診斷胎兒宮內(nèi)窘迫能慎重些，尤其不要單憑一次胎心監(jiān)護(hù)異常即草率決定手術(shù)，必須通過(guò)臨床仔細(xì)觀察監(jiān)測(cè)，對(duì)多種檢測(cè)資料綜合分析，做出準(zhǔn)確的診斷，這樣因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)的情況可能會(huì)減少。

3.2.3 社會(huì)因素 這類因素來(lái)自于各個(gè)方面，我國(guó)當(dāng)前的生育政策主張一對(duì)夫妻一個(gè)孩子，再次分娩數(shù)大幅減少，高齡初產(chǎn)婦增加，有些產(chǎn)婦對(duì)分娩十分恐懼，認(rèn)為剖宮產(chǎn)安全無(wú)痛苦，有些對(duì)分娩的要求過(guò)高，擔(dān)心陰道分娩會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不利，尤其存在不利因素時(shí)，擔(dān)心陰道分娩失敗再行手術(shù)往往拒絕陰道試產(chǎn)，選擇剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，為避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)生往往把握指征不嚴(yán)謹(jǐn)，當(dāng)存在異常情況時(shí)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩安全，不試產(chǎn)或不充分試產(chǎn)即進(jìn)行了手術(shù)。減少社會(huì)性因素剖宮產(chǎn)，首先必須產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦及家屬做好宣教工作，介紹自然分娩的優(yōu)越性，其次必須加強(qiáng)產(chǎn)科工作者的責(zé)任心，提高醫(yī)療水平，對(duì)無(wú)指征性剖宮產(chǎn)應(yīng)堅(jiān)持原則，以降低剖宮產(chǎn)率。

3.2.4 臍帶繞頸 隨著胎兒監(jiān)護(hù)和超聲技術(shù)的發(fā)展，臍帶繞頸的產(chǎn)前檢出率明顯提高，彩超高達(dá)98%。因臍帶繞頸可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、胎頭下降阻滯、胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)婦和醫(yī)生往往傾向于剖宮產(chǎn)，使剖宮產(chǎn)率明顯增高，本院因B超提示臍帶繞頸而進(jìn)行剖宮產(chǎn)的已過(guò)一半，有資料表明，臍帶繞頸1周的新生兒與對(duì)照組相比其評(píng)分無(wú)明顯差異，對(duì)臍帶繞頸2～3周、臍帶過(guò)短、臍帶打結(jié)的易發(fā)生新生兒窒息。即非所有臍繞頸都給新生兒帶來(lái)不良后果。對(duì)B超提示臍帶繞頸1周的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后可在胎心監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)。

3.2.5 二次剖宮產(chǎn) 隨著剖宮產(chǎn)指征的放寬，手術(shù)率的增加，二次剖宮產(chǎn)率乃至三次剖宮產(chǎn)率也隨著增加。因擔(dān)心在分娩過(guò)程中發(fā)生子宮破裂，往往傾向于再次剖宮產(chǎn)。我院再次剖宮產(chǎn)率高達(dá)94.2%(98/104)，5例均因來(lái)院宮口已開(kāi)全，而經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)在現(xiàn)在雖已較安全，但決非盡無(wú)危險(xiǎn)，特別是常因術(shù)后盆腔粘連、血管曲張等因素存在，使再次手術(shù)的危險(xiǎn)性大為增加。如前次手術(shù)為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)良好，前次手術(shù)并非絕對(duì)指征，此次又無(wú)新的并發(fā)癥，估計(jì)胎兒體重不超過(guò)前次或體重約3000 g左右，胎位正常，再孕距離前次手術(shù)超過(guò)3年者可經(jīng)陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)胎兒窘迫或相對(duì)頭盆不稱現(xiàn)象或子宮先兆破裂者，改行急診剖宮產(chǎn)。

3.2.6 妊娠高血壓綜合征 20世紀(jì)90年代后重度妊高征已成為剖宮產(chǎn)的獨(dú)立指征。本院中重度妊高征的剖宮產(chǎn)率為94.67%(71/75)，剖宮產(chǎn)率的提高在控制妊高征病情發(fā)展方面確實(shí)起了重大作用，但隨著剖宮產(chǎn)率提高，母親的相對(duì)危險(xiǎn)性也增大，圍產(chǎn)兒死亡率并未絕對(duì)下降。隨著預(yù)防控制和治療手段增多，剖宮產(chǎn)兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥較陰道產(chǎn)兒高，說(shuō)明隨著先進(jìn)監(jiān)測(cè)手段及搶救技術(shù)的提高，中度妊高征患者陰道分娩兒更具有良好的預(yù)后。對(duì)無(wú)產(chǎn)科指征、宮頸條件成熟、胎盤(pán)功能良好，又無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道分娩，適當(dāng)采用助產(chǎn)技術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。

3.2.7 臀位 本院臀位的剖宮產(chǎn)率為95%(57/60)，助產(chǎn)士幾乎無(wú)臀位接生的機(jī)會(huì)。臀先露圍產(chǎn)兒死亡率、窒息率明顯高于頭先露，剖宮產(chǎn)作為降低臀產(chǎn)兒死亡率及窒息率的手段之一，適當(dāng)放寬指征已被人們所接受。但是如何掌握臀位剖宮產(chǎn)的指征，是當(dāng)前產(chǎn)科工作者應(yīng)不斷探討的實(shí)際問(wèn)題，對(duì)每例臀先露的分娩方式應(yīng)按具體條件進(jìn)行正確的臨床判斷，認(rèn)真制定處理方案，在分娩過(guò)程中不斷重新評(píng)價(jià)，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?，以降低剖宮產(chǎn)率。另降低臀位剖宮產(chǎn)率應(yīng)首先降低臀位發(fā)生率，加強(qiáng)臀位孕期管理，使得孕婦掌握有關(guān)預(yù)防臀位的知識(shí)，按新外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，以降低臀位發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)率升高是當(dāng)今產(chǎn)科領(lǐng)域中的一個(gè)新趨勢(shì)，不能過(guò)高估計(jì)剖宮產(chǎn)的作用，剖宮產(chǎn)不是降低圍產(chǎn)兒死亡率的主要手段，近代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提高了剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性，但其并發(fā)癥遠(yuǎn)比陰道分娩為高，只有正確掌握剖宮產(chǎn)指征和時(shí)機(jī)才能降低剖宮產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率，使剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科領(lǐng)域中發(fā)揮應(yīng)有的作用，加強(qiáng)圍生期保健，做好產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，增加醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，提高醫(yī)療水平，可有效的降低剖宮產(chǎn)率。