王奕 遲艷麗 徐穎超

我院從2010年5月1日開展一項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)15例肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行鈥激光經(jīng)膽道鏡下手術(shù)治療，取得了滿意的療效。鈥激光具有微創(chuàng)高效痛苦小，恢復(fù)快，可由術(shù)者獨(dú)立完成等優(yōu)點(diǎn)，受到患者的歡迎。本地區(qū)鈥激光經(jīng)膽道鏡下治療肝膽管結(jié)石15例圍手術(shù)期護(hù)理和觀察，取得滿意臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者男10例，女5例，年齡35～76歲，平均年齡56歲，術(shù)后殘余結(jié)石1例，肝功能CHILCH分級(jí)均為A級(jí)，臨床表現(xiàn)為黃疸、腹痛、發(fā)熱。本組患者結(jié)石大小均為1.0～2.5 cm.Q。

1.2 手術(shù)設(shè)備器械準(zhǔn)備 美國(guó)杰西鈥激光一臺(tái)，波長(zhǎng)2.1 um，最大輸出功率100 W，光導(dǎo)纖維直徑用400 um功率設(shè)定1.0 J/10 Hz。日本OLYRPNS.CHF-20型纖維冷光源膽道鏡，無菌器械一包，特殊膽道器械。

1.3 手術(shù)配合方法 麻醉采用全麻氣管插管，根據(jù)手術(shù)需要選擇適當(dāng)頭低足高位，常規(guī)消毒皮膚鋪無菌巾，切開皮膚至腹腔后，臺(tái)上護(hù)士將等離子滅菌的鈥激光和膽道鏡準(zhǔn)備手術(shù)托盤上，將鈥激光光導(dǎo)纖維輸出功率為1.0/10 Hz，直徑400 um光導(dǎo)纖維在膽道鏡直視下接觸結(jié)石，將肝內(nèi)外膽管結(jié)石擊碎成小顆粒使直徑小于2 mm左右后注水沖洗再用取石藍(lán)套取，“T”下到膽總管進(jìn)行引流。術(shù)后觀察及腹部引流情況，對(duì)比CT片有明顯碎石效果。

1.4 治療效果 15例患者鈥激光碎石膽道鏡取石時(shí)間均30～40 min，平均25 min，一例因肝內(nèi)結(jié)石竇道過窄膽道鏡不能通過，采用灌注T管的方法。手術(shù)應(yīng)用鈥激光碎石膽道鏡取石方法大大提高手術(shù)成功率同時(shí)也縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后膽道無出血，無漏膽汁，經(jīng)4個(gè)月隨訪，經(jīng)腹部B超或T管膽道造影檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及殘留，無膽道狹窄和膽道感染并發(fā)癥[1]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視及心里護(hù)理 鈥激光經(jīng)膽道鏡子下進(jìn)行取結(jié)石是以一項(xiàng)新技術(shù)，患者即期待手術(shù)有很多疑慮，針對(duì)患者的心理狀況，我們具體要向患者介紹微創(chuàng)經(jīng)火激光碎石的手術(shù)方式其優(yōu)越性及手術(shù)配合過程，參加手術(shù)人員簡(jiǎn)介，并讓已成功手術(shù)患者與之進(jìn)行交流，介紹體會(huì)，主要消除思想顧慮，其有良好的心態(tài)接受手術(shù)治療樹立手術(shù)患者的成功信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好常規(guī)各項(xiàng)檢查如膽道造影，肝道管核磁片，手術(shù)前晚禁食水，并準(zhǔn)備清潔灌腸，有高血壓和睡眠欠佳的患者睡前按醫(yī)囑給降壓藥，鎮(zhèn)靜藥注意用藥后觀察。

2.2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.2.1 防治手術(shù)臺(tái)上的光導(dǎo)纖維，膽道鏡光纖扭曲折疊受壓影響顯示器圖像的清晰程度和穩(wěn)定性。

2.2.2 手術(shù)全麻氣管插管的患者，注意氣管導(dǎo)管的保護(hù)。

手術(shù)時(shí)間超過30 min以上者，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管是否脫機(jī)。眼部應(yīng)涂擦紅霉素眼藥膏，保護(hù)眼角膜，避免術(shù)后角膜干燥，紅腫[2]。

2.2.3 防止膽漏 纖維膽道鏡取結(jié)石是經(jīng)膽道術(shù)后留置“T”管所形成竇道進(jìn)行取石，如:膽道不夠完整結(jié)實(shí)，纖維膽道鏡取石操作中引起竇道穿孔可引起膽漏，在術(shù)中對(duì)膽道手術(shù)留T管的患者，常規(guī)按壓醫(yī)囑應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，避免大量使用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制、阿斯匹林等。

2.2.4 手術(shù)中防止惡性高熱患者處理 手術(shù)中遵醫(yī)囑給患者使用碳酸氫鈉100 ml降低堿中毒，用丹曲洛林以1 mg/kg/min的速度給予1～10 mg/kg手術(shù)還可以使用冰袋在頭部降溫，術(shù)中監(jiān)測(cè)升高的血清K降低應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充k并觀察尿量，在術(shù)中結(jié)石梗阻情況有可能緩解對(duì)術(shù)前術(shù)中尿量顏色性狀和量及時(shí)記錄，隨時(shí)與麻醉師進(jìn)行溝通。

2.2.5 腹脹腹痛 鈥激光與纖維膽道鏡取石術(shù)中使用過多沖洗液大量液體進(jìn)入腸道而引起的組織間隙水腫，因手術(shù)臺(tái)體味的變換輕微疼痛一般3 d內(nèi)消失，腹痛較重者行麻醉醫(yī)師給予止痛泵治療可緩解[3]。

3 體會(huì)

鈥激光經(jīng)膽道鏡下治療肝膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小，高效痛苦小恢復(fù)快碎石確切安全等優(yōu)點(diǎn)為治療肝膽管結(jié)石手術(shù)上具有獨(dú)特碎石效果影響成功率的主要因素是結(jié)石體積大小石頭性狀及肝竇部狹窄或扭曲結(jié)石移位。本組研究表明認(rèn)真做好圍手術(shù)期配合，術(shù)前各項(xiàng)充分的準(zhǔn)備，術(shù)中精心護(hù)理，對(duì)減少病發(fā)癥促進(jìn)復(fù)康起著重要作用[4]。

[1]dH巴格雷.鈥激光在腔內(nèi)泌尿外科的應(yīng)用.同濟(jì)大學(xué)出版社，2008:11.

[2]曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:307.

[3]佘俊文.膽道殘留結(jié)石輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，12(23):212-213.

[4]崔云.膽石病病人圍手術(shù)期的護(hù)理.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2009，8:158.