王繼芳

對于復(fù)發(fā)難治、年齡＞60歲、骨髓增生低下及由骨髓增生異常綜合征(MDS)轉(zhuǎn)化而來的急性髓系白血病(AML)，應(yīng)用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的化療方案副作用較大且緩解率低，預(yù)后較差，迄今尚沒有公認(rèn)的有效治療方案。日本學(xué)者Yamada等[1]1995年首先提出了CAG治療方案，并取得了較高的CR率和毒副作用輕微的良好效果。我們自2009年7月至2011年5月應(yīng)用CAG方案治療AML21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為2009年7月至2011年5月就診于我科的住院患者。其中男12例，女9例，年齡19～79歲，中位年齡48歲，均經(jīng)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)檢查確診為AML[2]，M12例，M24例、M46例、M58例、M61例。其中年齡＞60歲的6例，由MDS轉(zhuǎn)化而來的4例，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案(DA、MA、HA)化療兩個(gè)療程未完全緩解的4例，完全緩解后在半年內(nèi)復(fù)發(fā)的5例，低增生性白血病5例(其中包括年齡＞60歲的2例，由MDS轉(zhuǎn)化而來的1例)。

1.2 方法

1.2.1 化療方案 Arac 10 mg/m2/12 h，第1～14天;Acla 10～14 mg/m2/day，第 1 ～4 天;G-CSF 200 μg/day，第 1 ～14天。其中Arac前12 h給予G-CSF。觀察血象，WBC＞10×109/L時(shí)停用G-CSF，14 d后，如 WBC＜2×109/L，繼續(xù)應(yīng)用G-CSF。

1.2.2 支持治療 化療過程中出現(xiàn)感染，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和藥敏結(jié)果給予抗感染治療;Hb＜60 g/L時(shí)給予懸浮紅細(xì)胞糾正重度貧血;Plt＜10×109/L時(shí)給予輸血小板治療。每天飯后漱口，便后和睡前用1/5000的高錳酸鉀稀釋液肛門坐浴。

1.3 療效評價(jià) 療效按照張之南《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 療效 CAG方案治療后，CR 5例、PR 7例、NR 9例，其總有效率57.1%。

2.2 不良反應(yīng) 出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的病例較少，共4例，且癥狀比較輕微。7例出現(xiàn)感染，其中2例化療前就存在感染，均為上呼吸道感染。2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，1例出現(xiàn)口腔潰瘍，1例出現(xiàn)腎功能損傷。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，所有病例均出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞最低值在0.4×109/L，血小板最低值在6×109/L，血紅蛋白最低33 g/L?；熃Y(jié)束后14 d，有19例病例骨髓逐漸開始恢復(fù)，2例恢復(fù)時(shí)間超過30 d。

3 討論

目前急性白血病的發(fā)生率有逐年升高的趨勢，對急性髓系白血病(AML)的治療仍以強(qiáng)有力的聯(lián)合化療和緩解后的大劑量鞏固治療為主。然而，強(qiáng)有力的化療對于復(fù)發(fā)難治、低增生性、老年性及繼發(fā)性AML患者副作用大，骨髓抑制強(qiáng)，緩解率低，緩解期短，相關(guān)死亡率高。

1995年日本學(xué)者Yamada等[1]首先提出了CAG(小劑量阿糖胞苷(Arac)加阿克拉霉素(Acla)及粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF))治療方案并應(yīng)用于18例復(fù)發(fā)AML患者，取得了83%的高CR率，且毒副作用輕微。CAG方案為化療結(jié)合GCSF應(yīng)用的預(yù)激化療方案，其主要機(jī)制為。①G-CSF能使處于靜止期(G0期)的白血病細(xì)胞動員進(jìn)入細(xì)胞增殖周期，提高對化療的敏感性。②縮短化療后的粒缺期，減少嚴(yán)重感染的發(fā)生。③G-CSF能有效增強(qiáng)小劑量阿糖胞苷對髓系白血病細(xì)胞的誘導(dǎo)凋亡及分化作用。Saito等[3]應(yīng)用CAG方案治療難治、復(fù)發(fā)及老年AML患者也獲得了62%的高CR率，與挽救性化療的歷史對照比較(中劑量Ara-c、續(xù)貫米托恩醌加或不加足葉乙甙)療效相似，但患者的化療耐受性、依從性及化療并發(fā)癥等方面均優(yōu)于大劑量化療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國學(xué)者卞錦國等[4]應(yīng)用該方案治療26例復(fù)發(fā)性AML也取得了69.2%的CR率。

近年來有研究[5-6]表明應(yīng)用改良的 CAG方案或應(yīng)用HHT代替阿克拉霉素的CHG方案治療AML也取得了較好的效果，且副作用小，治療費(fèi)用低，患者容易接受。我們應(yīng)用CAG方案治療21例患者，總有效率為57.1%，且不良反應(yīng)少，骨髓抑制輕。因此，對于低增生性AML、難治復(fù)發(fā)、老年患者及預(yù)后較差的由MDS轉(zhuǎn)化來的AML，含有G-CSF的預(yù)激方案可以作為一個(gè)療效可靠，相對安全，較易耐受的化療方案來選擇。

[1]Yamada K，F(xiàn)urusawa S，Saito K，et al.Concurrent use of granulo-cyte colony-stimulating factor with low-dose cytosine arabinoside and aclarubicin for previously treated acute myelogenous leukemia:a pilot study.Leukeima，1995，9:10-14.

[2]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第2版.北京:科學(xué)出版社，1998:214-215.

[3]Saito K，F(xiàn)urusawa S，Yamada K，et al.Comparison of low-dose cytosine arabinoside and aclarubicin in combination with granulocyte colony-stimulating factor to intermediate-dose cytosine arabinoside and mitoxantrone with or without etoposide in the treatment of relapsed acute myeloid leukemia.Rinsho Ketsueki，1995，36:165-174.

[4]卞錦國，馬靜秋，鄧曉輝，等.CAG方案治療復(fù)發(fā)性急性髓細(xì)胞白血病療效觀察.臨床血液學(xué)雜志，2008，21(7):345-457.

[5]楊志剛，梁 亮，吳東紅，等.改良CAG方案治療中高危骨髓增生異常綜合征的療效觀察.臨床薈萃，23(14):1044-1045.

[6]魏旭東，劉艷艷，張麗娜，等.CHG和CAG預(yù)激方案治療復(fù)發(fā)、難治性急性髓系白血病療效的比較.中華血液學(xué)雜志，2006，27(1):64.