毛勝妹

新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)收治的患兒病情危重，免疫功能低下，接受侵襲性醫(yī)療操作較多，以及高級廣譜抗生素的廣泛應用，是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，并隨著病原菌耐菌株的不斷增加，是導致新生兒病死率增加的主要因素?，F回顧性2009年1月至2011年11月我院NICU醫(yī)院感染病原菌的分布及其耐藥情況，指導臨床合理選用抗生素，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年11月我院NICU符合醫(yī)院感染［1-2］標準225例患兒，原發(fā)病包括:①氣管插管，機械通氣治療的急性呼吸衰竭。②重癥休克。③反復驚厥。④重度窒息。⑤新生兒缺氧缺血性腦病。⑥顱內出血。⑦34周內的早產兒及極低體重兒。⑧頻發(fā)呼吸暫停。⑨新生兒高膽紅素血癥。

1.2 方法

1.2.1 標本來源 符合醫(yī)院感染的患兒根據不同醫(yī)院感染的臨床體征，采取包括血、氣管分泌物、臍部及皮膚傷口分泌物、腦脊液、尿液、糞便以及動靜脈中的管道。225例患兒2150份標本，分別為:血液標本1262份，呼吸道分泌物825份，靜脈置管126份，腦脊液143份，糞便76份，其他標本(尿液、膿液、分泌物、引流液)76份。

1.2.2 與微生物實驗室配合。嚴格無菌操作，根據不同感染部位采取標本送到實驗室。培養(yǎng)基和藥敏:培養(yǎng)基和藥敏試紙均為OX-Dib公司。藥敏試驗采用K-B紙片擴散法。產超廣譜β內酰胺酶菌(ESBLs)檢測采用雙紙片協同試驗。藥敏結果判斷根據美國國家臨床實驗室標準委員會2009年版。

2 結果

2.1 細菌分離情況 從2150份標本中共分離出細菌346株，陽性率16.0%，其中革蘭陰性桿菌276株(79.8%)，革蘭陽性球菌64株(18.5%)，真菌6例(1.7%)。其中呼吸道分離陽性187株，血液96株，靜脈置管15株，腦脊液17株，糞便10株，其他標本(尿液、膿液、分泌物、引流液)21株。

2.2 病原菌構成 革蘭陰性桿菌:大腸埃希菌85株(30.8%)，其中超廣譜 β-內酰胺酶(ESBLs)陽 26株(30.6%)，肺炎克雷伯69株(25.0%)，超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)陽14株(20.3%)，綠膿假單胞菌36株(13.4%)，鮑曼不動桿菌29株(10.5%)，陰溝腸桿菌20株(7.2%)，嗜麥芽窄食單孢菌12株(4.3%)，腦膜敗血性金黃桿菌16株(5.8)，腸球菌9株(3.3%)，革蘭陽性菌凝固酶陽性葡萄球菌31株(48.4%)，金黃色葡萄球菌20株(31.2%)，表皮葡萄球菌13株(20.3%)。真菌:白色念珠菌6株。

2.3 藥敏結果 革蘭陰性菌中檢出率前五位耐藥株及耐藥率。

2.3.1 大腸埃希菌 美洛西林63株(74.1%)，頭孢呋辛鈉80株(94.1%)，頭孢他啶53株(62.3%)，頭孢噻肟鈉78株(91.8%)，頭孢曲松70株(70.6%)，氨曲南72株(84.7%)，頭孢哌酮76株(89.4%)，頭孢吡肟12株(14.1%)，頭孢哌酮/舒巴坦 26株(30.6%)，哌拉西林/他唑巴坦 16株(18.8%)，丁胺卡那霉素35株(41.2%)，慶大霉素39株(45.9%)，左氧氟沙星 12株(14.1%)，美羅培南 2株(2.3%)。

2.3.2 肺炎克雷伯菌 美洛西林54株(78.3%)，頭孢呋辛鈉65株(94.2%)，頭孢他啶39株(56.5%)，頭孢噻肟鈉59株(81.2%)，頭孢曲松 49株(71.0%)，氨曲南 53株(76.8%)，頭孢哌酮 55株(79.7%)，頭孢吡肟 8株(11.6%)，頭孢哌酮/舒巴坦36株(52.2%)，哌拉西林/他唑巴坦27株(39.1%)，丁胺卡那霉素12株(17.3%)，慶大霉素26株(37.9%)，左氧氟沙星8株(11.6%)，美羅培南1株(1.4%)。

2.3.3 綠膿假單胞菌 美洛西林26株(72.2%)，頭孢呋辛鈉35株(97.2%)，頭孢他啶10株(27.8%)，頭孢噻肟鈉29株(80.5%)，頭孢曲松 24株(66.7%)，氨曲南 26株(72.2%)，頭孢哌酮 27株(75.0%)，頭孢吡肟 11株(30.5%)，頭孢哌酮/舒巴坦19株(52.8%)，哌拉西林/他唑巴坦12株(33.3%)，丁胺卡那霉素9株(23.1%)，慶大霉素16株(44.4%)，左氧氟沙星2株(5.6%)，美羅培南0株。

2.3.4 鮑曼不動桿菌 美洛西林20株(69.0%)，頭孢呋辛鈉26株(89.7%)，頭孢他啶9株(31.0%)，頭孢噻肟鈉21株(72.4%)，頭孢曲松17株(58.6%)，氨曲南19株(65.5%)，頭孢哌酮19株(65.5%)，頭孢吡肟5株(41.4%)，頭孢哌酮/舒巴坦 12株(41.4%)，哌拉西林/他唑巴坦 9株(31.0%)，丁胺卡那霉素 5株(17.2%)，慶大霉素 21株(72.4%)，左氧氟沙星 3株(10.3%)，美羅培南 1株(3.4%)。

2.3.5 陰溝腸桿菌 美洛西林16株(80.0%)，頭孢呋辛鈉20株(100.0%)，頭孢他啶7株(14%)，頭孢噻肟鈉14株(70.0%)，頭孢曲松9株(45.0%)，氨曲南12株(60.0%)，頭孢哌酮18株(90.0%)，頭孢吡肟5株(25.0%)，頭孢哌酮/舒巴坦 11株(55.0%)，哌拉西林/他唑巴坦 6株(30.0%)，丁胺卡那霉素 3株(15.0%)，慶大霉素 9株(45.0%)，左氧氟沙星1株(5.0%)，美羅培南0株(0)。

2.4 ESBLs陽性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率 從大腸埃希菌中檢出產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌26株，肺炎克雷伯菌檢出ESBLs14株。革蘭陰性桿菌對頭孢菌素一至三代普遍耐藥，產β-內酰胺酶大腸埃希菌菌株耐藥率:頭孢哌酮/舒巴坦 23.1%，拉西林/他唑巴坦 42.3%，頭孢他啶50.0%，頭孢噻肟鈉 100%，頭孢曲松 100%，頭孢吡肟32.4%，丁胺卡那霉0%，素慶大霉素38.5%，左氧氟沙星11.5%，美羅培南0%。產β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌菌株耐藥率:頭孢哌酮/舒巴坦14.2%，哌拉西林/他唑巴坦71.4%，頭孢他啶64.2%，頭孢噻肟鈉100%，頭孢曲松100%，頭孢吡肟29.8%，丁胺卡那霉素0%，慶大霉素35.7%，左氧氟沙星17.3%，美羅培南0%。

2.5 革蘭陽性球菌對青霉素、苯唑西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、紅霉素普遍耐藥，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率為20%～30%，對萬古霉素的耐藥率為0。白色念珠菌對氟康唑敏感。

3 討論

NICU是發(fā)生醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，醫(yī)院感染明顯增加了住院費用和延長了住院時間，甚至導致新生兒死亡、引起醫(yī)療糾紛的重要原因。由于NICU感染病原菌耐藥率不斷升高和多重耐藥菌株的增多，了解和掌握NICU細菌分布及耐藥性特點，對NICU準確應用抗生素具有指導作用。

本研究資料顯示，我院NICU醫(yī)院感染致病菌仍以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌是主要致病菌，其中β-內酰胺酶陽性率高(26.2%)，與文獻報道一致［3］。

本研究資料顯示，革蘭陰性菌對第二代頭孢菌素類抗生素高度耐藥，第三代頭孢菌素對革蘭陰性菌產生的耐藥性也較高，對丁胺卡那霉素、左氧氟沙星、美羅培南的耐藥性仍較低，有較好的敏感性，但是氨基糖苷類和奎諾酮類禁用于或慎用于新生兒，因此在多藥耐藥的細菌感染下，新生兒可選用的抗生素種類不多，預防仍是關鍵［4］。臨床上對危重兒經驗性交替選用第三代頭孢菌素等廣譜抗生素，易誘發(fā)菌群失調，真菌過度生長。Benjamin等［4］指出，第三、第四代頭孢類和碳青霉烯類抗生素等強效廣譜抗生素的使用，可導致二重感染尤其真菌感染率明顯升高。

本組資料共檢出產ESBLs 40株，占革蘭陰性菌26.2%，是細菌產生耐藥性的主要原因。極低出生體重兒并發(fā)癥多，病情危重，長時間進行胃腸外靜脈營養(yǎng)，NICU住院時間較長，各種侵襲性操作多和廣譜抗生素特別是β內酰胺酶類藥物如三代頭孢霉素的應用，對于腸桿菌具有較強的誘導耐藥作用，尤其是ESBLs菌株［5］。而ESBLs陽性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟鈉、頭孢曲松完全耐藥，頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥性也較高。頭孢噻肟鈉、頭孢曲松是我院NICU普遍應用的三代頭孢菌素。常用藥物三代頭孢由于抗菌譜廣，毒性低和耐酶等特點，在NICU廣泛應用。ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物，它能水解所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南，并以質粒上常攜帶著對抗生素耐藥的基因，使臨床用藥越來越困難，在長期大量使用頭孢菌素的選擇壓力下，容易誘導腸桿菌屬產生ESBLs菌株出現及造成醫(yī)院感染爆發(fā)流行［6-7］。

本資料顯示，我院NICU醫(yī)院感染革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，對青霉素、苯唑西林、頭孢唑啉、紅霉素普遍耐藥，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星已有部分耐藥，對萬古霉素無耐藥性。故對NICU醫(yī)院感染革蘭陽性菌，萬古霉素是首選藥物。

總之，我院NICU醫(yī)院感染病原體主要以革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，其中以大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，而且產ESBLs菌檢出率高，常用抗生素對其已廣泛耐藥，因此，在NICU中對感染患兒在選擇用藥時，需要針對性地使用抗生素，盡量避免長期、濫用廣譜抗生素，尤其三代頭孢菌素類，可采用降階梯療法、序貫用藥和輪換用藥等方式，以防多重耐藥和泛耐藥株的產生。醫(yī)院感染細菌對多重抗生素高度耐藥，但美羅培南和萬古霉素普遍敏感。目前碳青霉烯類抗生素已成為治療β內酰胺酶菌株感染的首選藥物，但碳青霉烯類為超廣譜抗生素，臨床應用應嚴格掌握適應證，不作為一線藥物使用。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)摘登(1).新醫(yī)學，2005，36:495.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)摘登(續(xù)前)(2). 新醫(yī)學，2005，36:735.

［3］ 彭朝陽，陳學軍，程永樟.新生兒重癥監(jiān)護室院內感染流行菌及耐藥率分析.浙江檢驗醫(yī)學，2009，7(2):5-7.

［4］ Benjamin DK，Jr Stoll BT，Fanaroff AA，et al.Neonatal candidiasis among extremcly low birth weight infants:risk factors，mortality rates and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months.Pediatrics，2006，117(1):84-92.

［5］ 李玉蓮，趙振元，李錦萍，等.我科新生兒重癥監(jiān)護室2009年細菌耐藥性監(jiān)測及分析.中國新生兒科雜志，2011，26(2):117-118.

［6］ 丁嫻，陳燦華，楊娟.新生兒敗血癥社區(qū)感染和院內感染的病原體分析.徐州醫(yī)學院學報，2009，29(6):401-403.

［7］ 韓曉華，杜悅，金靖，等.小兒院內獲得性肺炎產β-內酰胺酶細菌的檢測及其危險因素分析.中國實用兒科雜志，2005，20(1):43-45.