宋長軍 王志軍 秦向陽

我院自2005年12月至2011年5月共收治局部激素封閉后跟腱自發(fā)性斷裂5例。急性閉合性跟腱斷裂追問病史局部應(yīng)用激素封閉3列。均因跟骨結(jié)節(jié)后疼痛診為“跟痛癥”，短期內(nèi)多次局部應(yīng)用利多卡因加醋酸潑尼松龍注射治療。現(xiàn)對8例曾反復(fù)多次使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行局部封閉的跟腱斷裂的臨床表現(xiàn)、診斷，手術(shù)治療、術(shù)中所見、手術(shù)療效評定進(jìn)行歸納總結(jié)，并探討糖皮質(zhì)激素在此過程中可能起的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男6例，女2例，平均年齡40歲;5例是注射激素3次后逐漸出現(xiàn)自發(fā)性跟腱斷裂，3例是急性閉合性跟腱斷裂追問病史既往跟腱有局部注射激素治療。

1.2 臨床檢查及診斷 患者通常表現(xiàn)為跛行、提踵無力，查體通?？赡軙?huì)有斷裂部位的明顯凹陷、小腿肌的萎縮、趾長屈肌代償腓腸肌-比目魚肌功能缺失所致的爪形趾及足弓異常升高但無明顯感覺異?；虿±碚鞔嬖?。陳舊性跟腱斷裂者，疼痛、腫脹大都已消退且斷端間充填有纖維組織。此外，雖然主動(dòng)跖屈活動(dòng)減弱，但仍可通過踇長屈肌、腓骨肌等代償，使跖屈有一定幅度。故很難僅憑臨床體征而做出正確診斷。高度疑診時(shí)，可行具體的?？茩z查試驗(yàn)幫助診斷。如Thompson試驗(yàn)、Matles試驗(yàn)、0'Brien針試驗(yàn)和Copeland試驗(yàn)，如果以上試驗(yàn)中有2項(xiàng)為陽性，則確診存在跟腱斷裂。此外影像學(xué)檢查可輔助診斷。踝關(guān)節(jié)側(cè)位片可顯示Kager三角扭曲及遠(yuǎn)端肌腱輪廓變形。MRI能顯示完全斷裂的肌腱斷端的詳細(xì)情況［1］。

2 治療方法

急性閉合性跟腱斷裂直接選擇手術(shù)治療。對于陳舊性跟腱斷裂，保守治療僅適于有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)，或傷后時(shí)間較長、小腿三頭肌力已恢復(fù)且無再需治療干預(yù)的病例。但陳舊性跟腱斷裂通常與顯著的功能受限相關(guān)，大多數(shù)主張應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療，而手術(shù)方法亦多種多樣。我們對于缺損＜2.5 cm者，可行端-端縫合修補(bǔ)。但陳舊性斷裂的跟腱斷端多有萎縮、收縮及瘢痕組織修復(fù)，手術(shù)缺損多＞3 cm，采用翻轉(zhuǎn)腱瓣、V-Y 修復(fù)的手術(shù)方法［2］。

2.1 斷端縫合 對于缺損＜2.5 cm的跟腱斷裂，可直接行斷端縫合修補(bǔ)。常用的方法有Kessler縫合法、Krackow縫合法和Bunnell縫合法等。國內(nèi)有利用Kessler跟骨直接縫合法并取得優(yōu)良效果者。

2.2 腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn) 通常陳舊性跟腱斷裂，肌腱斷端收縮及萎縮，很難單純端端縫合完成修補(bǔ)，并且跟腱周圍局部可用于手術(shù)修復(fù)的組織很少，翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣已成為目前開放手術(shù)修補(bǔ)中最常用的方法之一。Bosworth法是從腓腸肌中央取一腱瓣將其橫穿斷裂跟腱的近端及遠(yuǎn)端來修復(fù)缺損，即在肌腱近側(cè)斷端區(qū)域做基底位于遠(yuǎn)側(cè)的長條形腱瓣，并向下翻折覆蓋缺損。

2.3 v-Y修復(fù)在三頭肌腱膜上作一倒V形切口，將組織瓣向下拉，湊攏斷腱斷端，使V形切口變成Y形。此手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)是可以保證端對端的吻合，并且拉下來的腱瓣可代替游離組織和轉(zhuǎn)位肌健。但自此法設(shè)計(jì)20多年來，未能被廣泛采用。多數(shù)作者認(rèn)為拉下的腓腸肌腱瓣畢竟是近端游離的腱瓣，尤其是缺損較大時(shí)，腱瓣的血運(yùn)以及整個(gè)跟腱的血運(yùn)可能受影響。

2.4 術(shù)中所見 見跟腱變性較嚴(yán)重，范圍廣，成絲狀斷裂，斷端直接吻合困難，損傷類型為撕裂型，我們多采取腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)治療。

3 治療結(jié)果

術(shù)后踝跖曲30°、屈膝30°位長腿石膏固定。3周后改用高跟斷腿石膏固定，6周拆除，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保護(hù)3個(gè)月，半年內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)。平均隨訪18個(gè)月，結(jié)果:優(yōu)5例，良2例，差1例;優(yōu)良率97%。陳舊性跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)期相對較長。

4 討論

跟腱起自小腿中1/3，止于跟骨后結(jié)節(jié)中點(diǎn)，由腓腸肌腱和比目魚肌腱混合而成。跟腱的血供來源于腓腸肌內(nèi)的肌支，跟腱兩旁節(jié)段性橫支，脛后動(dòng)脈的跟腱支及內(nèi)側(cè)支和腓動(dòng)脈的跟腱支及外側(cè)支互相交織而成的血管網(wǎng)。且跟腱的血供兩端豐富，中段則差，跟骨附著點(diǎn)上方4 cm處跟腱最窄，故中段最易斷裂。糖皮質(zhì)激素副作用可促使蛋白質(zhì)消耗，肌組織水腫及纖維變性阻礙成纖維細(xì)胞及小血管的形成［3］。反復(fù)應(yīng)用激素可使細(xì)小分支逐漸變性堵塞，從而影響血供造成變性易斷裂。治療:跟腱斷裂由于跟腱變性較嚴(yán)重，范圍廣，成絲狀斷裂，斷端直接吻合困難，多采取腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)治療。

5 結(jié)論

對慢性跟腱周圍炎進(jìn)行局部封閉治療過程中，糖皮質(zhì)激素對跟腱斷裂具有負(fù)面影響，會(huì)加重跟腱的缺血和變性，使跟腱更易斷裂。應(yīng)引起重視。

［1］胥少汀，等.實(shí)用骨科學(xué).第3版.人民軍醫(yī)出版社.

［2］陶杰，丁浩，等.跟腱斷裂的修復(fù)與療效.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.，2001，(04).

［3］黃炎.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的毒副作用.中國實(shí)用兒科雜志，2000，15(1).