李曉聲 夏鐸 陳鐵柱 張建武 劉晶 劉俊

交叉韌帶(cruciate ligament，CL)損傷是較常見(jiàn)的膝部韌帶損傷，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至影響關(guān)節(jié)功能，如不及時(shí)處理，可能繼發(fā)半月板、軟骨損傷及膝關(guān)節(jié)過(guò)早退變，CL損傷后自愈能力差，移植重建手術(shù)是治療CL損傷的主要手段［1］。重建移植材料主要有自體韌帶、同種異體韌帶、人工韌帶等。自體移植物重建交叉韌帶雖取得了良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和較好的組織學(xué)結(jié)果，但由于自體移植物存在著明顯的缺陷，包括供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)后出現(xiàn)供區(qū)疼痛、屈伸膝無(wú)力、髕骨骨折、神經(jīng)損傷、遺留較大手術(shù)瘢痕等;另外，自體移植物的來(lái)源和取材大小因供區(qū)的條件限制常不能取到滿(mǎn)意移植物，有時(shí)需取對(duì)側(cè)，甚至雙側(cè)肌腱來(lái)重建受損韌帶，這就必須以犧牲膝關(guān)節(jié)的正常動(dòng)力和穩(wěn)定性為代價(jià)，有可能造成膝關(guān)節(jié)的其他功能障礙。因此，我們需要探尋一種既能恢復(fù)受損關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又能避免自身正常組織受破壞的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男39例，女11例;年齡17～65歲，平均30.5歲。致傷原因:車(chē)禍傷18例，運(yùn)動(dòng)傷25例，摔傷7例。臨床癥狀:表現(xiàn)為不同程度關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)腫脹、打軟腿等癥狀改善顯著。左膝31例，右膝19例;前交叉韌帶損傷31例，后交叉韌帶損傷7例，前后交叉韌帶損傷12例;主要臨床癥狀為患側(cè)肢體無(wú)力、關(guān)節(jié)交鎖，伴關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。前交叉韌帶損傷患者中前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性25例，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性27例。后交叉韌帶損傷患者后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性8例，Lysholm評(píng)分平均為(51.3±3.3)分。MRI檢查示:前后交叉韌帶不同程度信號(hào)異常。受傷至手術(shù)時(shí)間1周～16個(gè)月，平均3.5個(gè)月。20例患者受傷后接受過(guò)相關(guān)保守治療，效果不佳。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下診斷性探查 應(yīng)用smith-nephew關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，常規(guī)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路探查膝關(guān)節(jié)，以明確關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)損傷情況及行相關(guān)處理:①明確是否存在交叉韌帶損傷(本組50例患者均鏡下確診)，如確診交叉韌帶損傷，置入半月板咬鉗和刨削器清理斷裂的韌帶，顯露交叉韌帶起止點(diǎn)，成型髁間窩。②合并半月板損傷者，根據(jù)損傷程度行成形、縫合或切除術(shù)處理。③合并軟骨損傷者，根據(jù)損傷深度行射頻消融軟骨成型或軟骨下骨微骨折等處理。

1.2.2 同種異體移植物制備 所有同種異體肌腱均來(lái)自同一組織庫(kù)，北京大學(xué)三醫(yī)院組織庫(kù)深低溫冷凍同種異體髕腱骨韌帶(多用于前交叉韌帶重建)、跟腱韌帶(多用于前后交叉韌帶同時(shí)重建)、掌長(zhǎng)腱等，深低溫冷凍。使用時(shí)保持無(wú)菌環(huán)境，抗生素生理鹽水復(fù)水30 min后，清理、編織、縫合、預(yù)張(肌腱在80 N的預(yù)張力下?tīng)坷?0 min)，最終制備成長(zhǎng)度大于11 cm、直徑大于7 mm(由于解剖結(jié)構(gòu)不同，前、后交叉韌帶要求不同)的備用移植肌腱。

1.2.3 前交叉韌帶重建隧道的建立 脛骨端 屈膝90°，ACL瞄準(zhǔn)器放入關(guān)節(jié)內(nèi)，尖端固定于ACL脛骨止點(diǎn)內(nèi)前側(cè)，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm、脛骨平臺(tái)下3～4 cm處向ACL瞄準(zhǔn)器尖端鉆入導(dǎo)針，根據(jù)移植物的粗細(xì)選定合適的環(huán)鉆沿導(dǎo)針建立脛骨隧道。股骨端:屈膝90°，插入定位器，尖端固定于ACL股骨止點(diǎn)中心偏后上方11點(diǎn)(右側(cè))或1點(diǎn)(左側(cè))距腘窩壁4～6 mm處，沿尖端鉆入導(dǎo)針，取合適的環(huán)鉆沿導(dǎo)針鉆制股骨隧道。骨隧道制作完成后隧道內(nèi)口打磨光滑，避免尖銳微骨塊磨損移植物。

移植物引入及固定:用直徑2.5 mm的引線鋼針經(jīng)脛骨隧道關(guān)節(jié)腔進(jìn)入股骨隧道內(nèi)并于大腿前部引出，把牽引線穿入引線鋼針孔內(nèi)，抽回鋼針，將制備好的同種異體肌腱導(dǎo)入;反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，確保移植肌腱充分拉緊及與髁間窩無(wú)碰撞，于膝關(guān)節(jié)屈曲20°～40°，用直徑合適、長(zhǎng)20～25 mm可吸收界面擠壓螺釘，分別將同種異體肌腱兩端固定于脛骨與股骨隧道內(nèi)。

后交叉韌帶重建隧道的建立:將脛骨定位器置于后交叉韌帶下止點(diǎn)，關(guān)節(jié)線平面下10 mm處，自脛骨結(jié)節(jié)下緣平面前內(nèi)側(cè)呈45°角打入導(dǎo)針，選擇合適環(huán)鉆沿導(dǎo)針鉆制脛骨隧道，再置入股骨定位器于股骨髁間窩內(nèi)側(cè)壁(右膝1:30～2:00方向，左膝10:00～10:30方向)，向股骨內(nèi)側(cè)髁打入導(dǎo)針定位，選擇合適環(huán)鉆沿導(dǎo)針鉆至股骨隧道。

移植物引入及固定:自脛骨隧道將同種異體肌腱一端牽引線引入，將牽引線自股骨隧道引出，肌腱兩端編織縫合部留于骨隧道。選擇合適直徑可吸收界面擠壓螺釘固定股骨端，由助手將下沉脛骨髁部用力提起，同時(shí)將兩端牽引線繃緊，以保持植入韌帶張力，在脛骨隧道擠入可吸收界面擠壓釘固定。鏡下探查證實(shí)重建韌帶位置良好，探鉤探查重建韌帶張力正常，屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)與髁間窩無(wú)碰撞。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 藥物治療 主要包括抗感染、抗排異及消腫治療，具體方法:①術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始予地塞米松30 mg ivgtt Qd抗排異治療，每隔一天減量一次，依次減量為 20 mg、10 mg、5 mg，減量至10 mg時(shí)，加用雷公藤多苷20 mg po Bid抗排異，地塞米松減量至5 mg，用藥兩天后停藥。繼續(xù)口服雷公藤20 mg Bid三個(gè)月。②常規(guī)抗感染及消腫治療。我院50例患者，術(shù)后均用上述方法抗排異、抗感染治療，術(shù)后及隨訪過(guò)程中患者未出現(xiàn)明顯排異反應(yīng)。術(shù)后 前、后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、Lysholm評(píng)分

1.3.2 固定及康復(fù) 術(shù)后患肢全長(zhǎng)彈力繃帶均勻加壓包扎5 d，術(shù)后2周用卡盤(pán)式外固定支具將膝關(guān)節(jié)固定于屈曲30°位，墊高脛骨上端(后交叉韌帶重建)，行股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉;2周后，卡盤(pán)式外固定支具限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，扶拐部分負(fù)重行走，膝頭節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，每周屈曲角度遞增10°～15°，至屈曲活動(dòng)度達(dá)0°～130°;8周后佩戴支具，開(kāi)放卡盤(pán)，避免劇烈活動(dòng)及負(fù)重下蹲，逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng);卡盤(pán)外固定支具保護(hù)12周以上。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果50例患者中，45例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～54個(gè)月。

2.2 手術(shù)前后患者臨床體格檢查以及Lysholm評(píng)分比較，術(shù)后Lysholm評(píng)分為平均(89.8±2.7)分，與術(shù)前(平均51.3±3.3分)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪的45例患者中，除2例前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，1例后抽屜試驗(yàn)可疑陽(yáng)性外，其余相關(guān)體格檢查都正常。術(shù)前出現(xiàn)的不同程度的關(guān)節(jié)疼痛腫脹、屈伸活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)交鎖、打軟腿等癥狀改善顯著。

3 討論

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。早期關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建已成為公認(rèn)的治療方式。但對(duì)于移植物的選擇，國(guó)內(nèi)目前多傾向于自體肌腱。這主要與以下因素有關(guān):①患者相關(guān)背景;一方面，由于同種異體肌腱較自體肌腱昂貴，患者的經(jīng)濟(jì)背景好壞在很大程度上會(huì)影響患者對(duì)移植物的選擇;另一方面，作者發(fā)現(xiàn)，很多知識(shí)文化程度不高的患者，在獲悉異體肌腱來(lái)源后，也會(huì)放棄選擇異體肌腱。部分患者對(duì)自身治療能力盲目自信，對(duì)自身關(guān)愛(ài)程度不夠，都影響到移植物的選擇。②腱源;目前國(guó)內(nèi)的捐獻(xiàn)體制很不健全，同時(shí)，國(guó)內(nèi)組織庫(kù)工作的相對(duì)不完善，使異體肌腱的供應(yīng)存在很大的問(wèn)題，使異體肌腱移植的廣泛開(kāi)展受到了很大程度的限制。③移植并發(fā)癥的夸大;一提及移植，患者都會(huì)聯(lián)想到排斥反應(yīng)。但肌腱移植重建交叉韌帶不同于一般的器官移植。一般的器官移植需要移植的器官一直存在并發(fā)揮功能，而在韌帶重建手術(shù)中，移植來(lái)的肌腱發(fā)揮的是中介作用，移植來(lái)的肌腱最終是被爬行替代，因此，發(fā)生免疫排斥的可能就很小。本組臨床病例術(shù)后6～21個(gè)月隨訪到的57例患者中未出現(xiàn)有明顯免疫排斥反應(yīng)，亦證實(shí)這點(diǎn)。

自體肌腱重建，許多并發(fā)癥不可避免。不同部位的取材會(huì)合并不同的供區(qū)并發(fā)癥:取髕腱，可能會(huì)引起髕骨骨折、髕腱斷裂、膝前疼痛［2］、髕股關(guān)節(jié)疼痛、髕骨軟化癥、膝關(guān)節(jié)僵直以及由于伸膝裝置破壞后出現(xiàn)的如股四頭肌無(wú)力等一系列癥狀;取腘繩肌腱，可能會(huì)引起腘繩肌無(wú)力和隱神經(jīng)損傷［3］，同時(shí)，如果患者合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，取腘繩肌則會(huì)加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而影響手術(shù)效果。同種異體腱則可避免這些供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者出于對(duì)移植物強(qiáng)度和供區(qū)的并發(fā)癥考慮，推薦應(yīng)用同種異體移植物進(jìn)行修復(fù)前交叉韌帶/后交叉韌帶。其次，不取腱減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)減去了取腱時(shí)間，手術(shù)操作方便，手術(shù)用時(shí)明顯縮短，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。再次，由于取材的因素，異體腱一般外形較自體腱大，初始強(qiáng)度高［4］，Salmon等［5］在一項(xiàng)13年的隨訪研究中顯示，異體 BPT-B重建前交叉韌帶的功能評(píng)分和穩(wěn)定性都非常好。當(dāng)自體腱源受到限制時(shí)，更顯示出異體肌腱的優(yōu)勢(shì)。作者發(fā)現(xiàn)，臨床中有很多女性患者自體肌腱很細(xì)，無(wú)法達(dá)到重建韌帶的強(qiáng)度要求。異體肌腱有效的減少了因腱本身因素導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

在術(shù)后愈合方面，異體移植與自體移植愈合過(guò)程相似，經(jīng)過(guò)同樣的愈合過(guò)程后變成類(lèi)似于前交叉韌帶的新韌帶結(jié)構(gòu)。有少數(shù)研究表明，同種異體移植物的愈合時(shí)間較自體移植物長(zhǎng)，但大量臨床研究結(jié)果顯示異體肌腱移植重建與自體肌腱重建的效果并沒(méi)有明顯的差異。Malinin等［6］報(bào)告使用自體組織移植或同種異體髕腱移植重建前交叉韌帶，隨訪2年結(jié)果，兩組間總評(píng)分、松弛性及主觀評(píng)價(jià)方面均無(wú)明顯差異，療效良好。

總之，關(guān)節(jié)鏡下同種異體韌帶重建膝交叉韌帶，并發(fā)癥發(fā)生低，療效確切，有效的改善了患者生活質(zhì)量，可以在臨床廣為應(yīng)用。

［1］Frank CB，Jackson DW，et al.The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament.J Bone Joint Surg Am，1997，79(10):1556-1576.

［2］Friss EA，Cooke FW，McQueen DA，et al.Effect of bone block removal and patellar prosthesis on stresses in the humanpatella.Am J Sports Med，1994，22(6):696-701.

［3］Marder RA，Swanson TV，Sharkey NA，et al.Effects of partial patellectomy and reattachment of the patellar tendon onpatellofemoral contact areas and pressures.J Bone Joint Surg Am，1993，75(1):35-45.

［4］Miller MD，F(xiàn)u FH.Arthroscopic allograft anterior cruciate ligament resconstruction.Op tech Sorts Med，1995，3:148-156.

［5］Salmon Lj，Russell VJ，Refshauge K，et al.Long-term outcome of endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction withpatellar tendon autograft:minimum 13-year review.Am J SportsMed，2006，34(5):721-732.

［6］Malinin TI，Levitt RL，Bashore C，et al.A study of retrievedallografts used to replace anterior erueiate ligaments.Arthroscopy，2002，18:163-170.