楊江山 高景良

殼核出血是高血壓腦出血最常見的部位，是由于大腦中動脈的豆紋動脈管壁內(nèi)彈力纖維斷裂，甚至局部粟粒狀微型動脈瘤破裂所致。典型癥狀為突發(fā)的頭痛，有或無嘔吐及進(jìn)行性出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征及意識障礙的加深［1］。我院于2009年3月至2011年3月，對38例殼核腦出血采用小骨窗入路給顯微手術(shù)清除血腫，術(shù)后進(jìn)行綜合治療，取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓性殼核出血患者38例，男22例，女16例，年齡41～76歲，平均年齡54.18歲。手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頭CT掃描測量為自發(fā)出血量＞30 ml。②術(shù)前意識狀態(tài)為嗜睡、淺昏迷、昏迷。③發(fā)?。?4 h。GCS評分13～15分3例，9～12分15例，6分16例，4分4例。4分以下未予以小骨窗手術(shù)。

1.2 出血部位均為殼核 血腫量：術(shù)前患者均行頭顱CT檢查，應(yīng)用多田公式計算血腫量為30.0 ml，其中30.0(ml)16例，50.0(ml)19例，70.0 ml 3例。適應(yīng)證：①殼核出血量在30～70 ml。②一側(cè)瞳孔散大者早期手術(shù)。而對于病情較重，出血量＞70 ml，估計術(shù)后腦腫脹明顯，特別是伴有腦疝形成者多宜采用大骨瓣開顱，骨瓣開顱優(yōu)于小骨窗開顱［2～3］。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，采用耳前斜切口小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)。切口長度5.0 cm，切口下端達(dá)顴弓，斜行走向頂結(jié)節(jié)方向;骨窗約4～5 cm，底邊盡量達(dá)中顱窩底，切開硬膜，暴露側(cè)裂池，置手術(shù)顯微鏡，鏡下解剖側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，顯露島葉皮層，在血腫量最大，離島葉皮層最近的層面上無血管區(qū)切開島葉皮層至血腫腔。進(jìn)入血腫腔后，調(diào)節(jié)負(fù)壓以剛好吸附血腫并可提起為最佳，吸引器頭端放在血腫腔中央，避免接觸血腫腔壁腦組織，以免繼發(fā)損傷;隨血腫減少和顱內(nèi)壓下降，四周腦組織會自行塌陷，將血腫擠壓至手術(shù)野，勿需過分牽拉腦組織，顯微鏡下逐漸清除血腫。不必強求徹底清除血腫，特別是不要清除與血腫壁粘連的血凝塊，以免引起出血，按此方法清除血腫大多數(shù)情況下無需電凝止血，如果有滲血，僅用明膠海綿及棉片壓迫即可。如遇到血管活動出血時，應(yīng)在顯微鏡下將血管吸住后用弱電凝處理，禁忌盲目燒灼。

1.4 術(shù)后處理 ①控制血壓。②降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。③預(yù)防并發(fā)癥。④病情平穩(wěn)后給予高壓氧、針灸、康復(fù)訓(xùn)練等輔助治療。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT顯示血腫清除在80%以上，中線結(jié)構(gòu)移位回復(fù)，術(shù)前散大的瞳孔術(shù)后有不同程度的回縮。死亡5例，其中2例死于術(shù)后再出血，3例死于多器官功能衰竭。隨訪3個月，按日常生活能力分級法評定預(yù)后：Ⅰ級(完全恢復(fù))7例，占18.42.%;Ⅱ級(部分恢復(fù)或可獨立生活)9例，占23.67%;Ⅲ級(需人幫助扶拐可行)12例，占31.58%;Ⅳ級(臥床，意識稍清)4例，占10.53.%;Ⅴ級(植物生存)1例，占2.63%。

3 討論

殼核出血約占高血壓性腦出血的2/3，多位于殼核，是由于大腦中動脈的豆紋動脈管壁內(nèi)彈力纖維斷裂，甚至局部粟粒狀微型動脈瘤破裂所致。手術(shù)方法有多種，包括骨瓣開顱血腫清除和/或去骨瓣減壓、鉆孔引流(或血腫碎吸)、立體定向穿刺引流、內(nèi)窺鏡下血腫清除等。經(jīng)側(cè)裂入路清除基底節(jié)區(qū)血腫微創(chuàng)的優(yōu)點體現(xiàn)在以下幾個方面［4-5］①顯微鏡下剖開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，顯露島葉皮層，在血腫最大、最接近島葉皮層的層面切開0.5～1.0 cm進(jìn)入血腫腔，這樣手術(shù)路徑短;另外相對皮質(zhì)而言，對島葉的微小造瘺不會因手術(shù)造成神經(jīng)功能缺失。②解剖側(cè)裂池的同時，能釋放部分腦脊液，從而降低顱內(nèi)壓，利于減輕術(shù)中對腦組織的牽拉。③經(jīng)側(cè)裂入路在島葉表面大腦中動脈分支間無血管區(qū)切開島葉，不損傷相應(yīng)血管，而皮質(zhì)造瘺會造成術(shù)后缺血性腦水腫、腦軟化。術(shù)中操作要點：①開顱時顳骨處骨窗位置要低，從而在術(shù)后如果發(fā)生腦水腫時能有效對中腦減壓。②分離側(cè)裂時動作要輕柔，注意保護(hù)好側(cè)裂血管。③術(shù)中應(yīng)盡量清除血腫，但不宜片面追求徹底清除血腫，否則會加重腦組織的損傷和增加止血的難度。④術(shù)中逐漸清除血腫，否則驟然減壓會導(dǎo)致腦干及其他中線結(jié)構(gòu)擺動產(chǎn)生繼發(fā)性損害。⑤關(guān)顱前將血壓緩慢回升至基礎(chǔ)水平，仔細(xì)觀察有無出血，顯微鏡下確切止血。為改善患者的預(yù)后，我們采取了以下綜合治療：①控制血壓，術(shù)后再出血與血壓控制有很大關(guān)系，舒張壓＞90 mm Hg是引起再出血的主要危險因素，我們一般將血壓控制在下列范圍：平均動脈壓110～130 mm Hg;舒張壓70.0 mm Hg;腦灌注壓60.0 mm Hg。心電監(jiān)測下使用微量泵持續(xù)動態(tài)用藥使血壓控制在理想范圍。②監(jiān)測血糖，注意水、電解質(zhì)平衡。③常規(guī)應(yīng)用脫水、預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍，神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物，加強營養(yǎng)支持治療。估計術(shù)后短期不能清醒者，應(yīng)早期行氣管切開。對高熱、躁動、抽搐患者，給予降溫、冬眠、抗癲等對癥處理。密切觀察病情變化，悉心護(hù)理。④病情平穩(wěn)后可行高壓氧、針灸、康復(fù)訓(xùn)練等輔助治療。

實踐證明，小骨窗開顱治療腦出血操作簡便，容易掌握，手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、療效可靠，但對于不同患者的具體病情，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

［1］H．Richardwinn，Henry Brew．尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2009：1377-1397．

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