趙曉明

急性重癥膽管炎(ACST)是外科臨床上常見(jiàn)的急危重癥，其發(fā)病基礎(chǔ)雖然在膽道，但對(duì)全身的生理擾亂嚴(yán)重，其病理?yè)p害常侵及各重要臟器，具有起病急、變化快、病死率高的特點(diǎn)，目前仍然是良性膽道疾患的主要死亡原因，也仍然是膽道外科臨床和科研的重要課題。本文就我院自2003年5月至2011年5月收治ACST患者46例進(jìn)行資料整理和回顧性分析，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)對(duì)ACST的診治體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例，男22例，女24例，年齡33～76歲，平均52歲，其中肝門及肝內(nèi)膽管狹窄者10例，占21.74%，左右肝管狹窄者26例，占56.52%，其中壺腹部腫瘤2例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 非手術(shù)治療7例，治療方法包括：重癥監(jiān)護(hù)，禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓，輸氧;聯(lián)合應(yīng)用足量有效的廣譜抗生素以及早期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用;抗休克，糾正水、電解質(zhì)紊亂，防治多臟器功能衰竭;全身支持治療，腸外營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療;中醫(yī)中藥的應(yīng)用(丹參、參麥等);非手術(shù)方法膽管減壓引流(PTCD或ENBD)。

本組7例非手術(shù)治療的患者中有2例因入院時(shí)，病情已很危重，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如肝昏迷、多發(fā)性肝膿腫等全身中毒性癥狀、MSOF等，病情迅速惡化死亡。另外5例患者(其中合并妊娠1例，單純急性生病膽管炎1例、術(shù)后膽總管下端狹窄1例，十二指腸乳頭腫瘤1例，胰頭腫塊1例)，在保守治療中，3例行膽囊穿刺造瘺或PTCD引流術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療 39例，32例行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)，膽總管切開(kāi)取石、T管引流4例，Oddi括約肌切開(kāi)取石1例，膽總管切開(kāi)取石、T管引流加膽囊造口1例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合1例。

2 結(jié)果

本組病例46例，治愈40例，治愈率86.96%，死亡6例，死亡率13.04%，其中非手術(shù)治療7例，死亡3例，手術(shù)治療后死亡3例。死亡原因主要為感染性休克、多器官功能衰竭和惡性腫瘤。

3 討論

3.1 ACST的診斷要點(diǎn) ACST的主要表現(xiàn)是Charcot三聯(lián)征，并在此基礎(chǔ)上病情發(fā)展，出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征，以及劍突下右上腹壓痛、腹肌緊張、肝區(qū)不同程度的叩擊痛。ACST的臨床表現(xiàn)可因發(fā)病時(shí)間、病變部位、膽管受損害的范圍及肝細(xì)胞損害程度等不同而有較大差異。筆者推薦采用以下診斷方法：急性膽管炎出現(xiàn)休克(收縮壓＜70 mm Hg)或具有以下兩項(xiàng)以上癥狀者，即可診斷為ACST：①精神癥狀。②脈搏＞120次/min。③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L(2000/mm3)。④體溫＞39℃或＜36℃。⑤膽汁為膿性，伴有膽管內(nèi)壓力明顯增高。⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性［1］。

3.2 全身治療 全身治療是ACST非手術(shù)治療的基本措施，也是為手術(shù)做必要的準(zhǔn)備，為手術(shù)創(chuàng)造良好的時(shí)機(jī)。

3.2.1 一般治療 包括重癥監(jiān)護(hù);禁食、禁水及持續(xù)胃腸減壓;保持呼吸道通暢，給予吸氧;高熱者合理采取物理降溫或藥物降溫。

3.2.2 抗休克治療 積極糾正休克，是治療ACST的關(guān)鍵，由此可減輕或防止各重要臟器的損害，防止出現(xiàn)多器官功能衰竭，同時(shí)可提高患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力。①迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，根據(jù)患者具體情況合理安排輸液量、輸液成分和輸液速度。②糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，根據(jù)血生化測(cè)定結(jié)果及時(shí)調(diào)整，防止因酸中毒而加重休克和發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。③血管活性藥物的應(yīng)用，在有效血容量恢復(fù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用擴(kuò)血管和縮血管藥物，常用的有鹽酸山莨菪堿(654-2)、硫酸阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、異丙腎上腺素、酚妥拉明等。血管活性藥物的正確使用可有效改善酸中毒、增加心臟有效排出量并可保護(hù)肝腎等重要臟器的功能。④應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，它能改善微循環(huán)，增強(qiáng)對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)，穩(wěn)定受累臟器的細(xì)胞膜，保護(hù)線粒體和溶酶體。臨床常用藥物有氫化可的松和地塞米松，我們強(qiáng)調(diào)在休克期早期、大劑量、短程應(yīng)用。

3.2.3 抗菌藥物的應(yīng)用 發(fā)生ACST時(shí)，血液中的細(xì)菌主要為革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌等)和革蘭陽(yáng)性菌(腸球菌、糞球菌)，合并厭氧菌感染者亦較常見(jiàn)。強(qiáng)調(diào)聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素以控制感染，常選用三代頭孢菌素與硝基咪唑類合用，嚴(yán)重病例可加用喹諾酮類三聯(lián)抗菌。

3.2.4 支持治療 急性梗阻性化膿性膽管炎患者應(yīng)當(dāng)給以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充足量的脫脂乳、氨基酸、糖以及維生素和礦物質(zhì)。

3.2.5 中醫(yī)中藥辯證施治 以瀉火解毒、舒肝利膽、扶正養(yǎng)陰，達(dá)到菌毒并治，可選用菌陳蒿湯合黃連湯加減和復(fù)方丹參注射液等，有利于提高治愈率。

3.2.6 非手術(shù)膽道減壓 非手術(shù)膽道減壓已在臨床得到了一定程度的應(yīng)用，并獲得了一定的效果，但作者對(duì)此沒(méi)有較多的經(jīng)驗(yàn)，我們謹(jǐn)認(rèn)為：①PTCD(經(jīng)皮肝穿刺膽管引流)是近一二十年來(lái)被多數(shù)普外科醫(yī)生接受的在急診情況下可改善肝功能、降低死亡率和并發(fā)癥的一種治療手段。PTCD作為AOSC的初期治療，特別是對(duì)于肝內(nèi)膽管阻塞者是積極有效的。對(duì)于老年、病情危重不能耐受手術(shù)或惡性梗阻無(wú)手術(shù)條件的情況下可可將PTCD作為首選以挽救患者生命。PTCD的主要并發(fā)癥主要有膽瘺、膽道出血、膿毒血癥等，對(duì)于凝血功能嚴(yán)重障礙和肝功能嚴(yán)重障礙者為其禁忌。②ENBD(經(jīng)鼻膽管引流)比較適用于膽總管下段阻塞，對(duì)于膽管多發(fā)性結(jié)石者不宜應(yīng)用ENBD。ENBD的并發(fā)癥主要有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性膽管炎，不宜用于有食管胃底靜脈曲張和危險(xiǎn)期患者。如經(jīng)PTCD或DNBD治療，病情無(wú)改善者，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 ACST病情發(fā)展迅速，死亡率高達(dá)25%以上，ACST死亡的主要原因是感染中毒性休克及MSOF。解除膽道梗阻，降低膽管壁內(nèi)壓力是治療AOSC的關(guān)鍵。力爭(zhēng)在入院后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，糾正酸中毒，抗炎、抗休克等綜合治療后，2～4 h內(nèi)手術(shù)。從本組統(tǒng)計(jì)病例來(lái)看，非手術(shù)治療死亡率66.67%，手術(shù)治療死亡率11.63%，可見(jiàn)手術(shù)治療死亡率明顯低于非手術(shù)治療死亡率，因此，我們主張?jiān)诎l(fā)病72 h內(nèi)急診手術(shù)。

3.3.2 手術(shù)方式的選擇 ACST手術(shù)應(yīng)以解除梗阻，恢復(fù)膽道通暢為原則，手術(shù)方式應(yīng)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、有效。臨床上根據(jù)患者具體情況選擇B超、CT、磁共振膽胰管水成像(MRCP)和胰十二腸鏡檢查明確梗阻部位及原因，從而確定手術(shù)方式。最常采用的是膽總管切開(kāi)探查、取石、取蟲(chóng)、T管引流術(shù)，發(fā)病在72 h以內(nèi)、膽囊炎癥不重、粘連較輕者可行膽囊切除術(shù)，膽囊炎癥較重、與周圍組織粘連較重、可行膽囊造瘺術(shù)，其他手術(shù)方式還有肝總管切開(kāi)取石術(shù)、Y管左右肝管引流術(shù)、Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)及膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等。對(duì)于壺腹部腫瘤合并AOSC患者，待解除膽道梗阻病情穩(wěn)定后再制定相應(yīng)的治療方案。

總之，積極的圍手術(shù)期治療、及時(shí)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)選擇、簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法是阻斷ACST進(jìn)一步惡化，提高治愈率和降低死亡率的關(guān)鍵。

［1］胡國(guó)斌，周水生，陳克平，等.現(xiàn)代腹部急癥外科學(xué)．湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999：325．