王富昌

以肺淤血表現(xiàn)為主的老年人的急性左心衰竭，隨著社會(huì)老齡化程度的增加發(fā)病率較前有明顯的上升趨勢(shì)。由于老年人的反應(yīng)性差，癥狀多不典型，早期臨床體征比較隱匿又?；颊叨喾N疾病導(dǎo)致診斷困難，易出現(xiàn)誤診或漏診，又由于本病病情危重變化快，若不及時(shí)診治則明顯的影響患者的預(yù)后。現(xiàn)將我科自2006年4月至2011年5月期間收治的40例老年人急性左心衰竭病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者系我院內(nèi)科病房和急診留觀室的住院患者，其中男19例，女21例，年齡73～89歲，平均(80.14±5.36)歲。均按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為老年人急性左心衰竭。

1.2 病因 40例患者中，冠心病25例(62.5%)包括急性心肌梗死6例，高血壓心臟病6例(15%)，擴(kuò)張性心肌病4例(10%)，原因不明5例(12.5%)。其中合并有老年性退行性心瓣膜病變14例，合并有高血壓病19例。

1.3 誘因 呼吸道感染19例(47.5%)，血壓突然急劇升高11例(27.5%)、補(bǔ)液過多，速度過快6例(15%)，排便用力后誘發(fā)5例(12.5%)、快速性心律失常誘發(fā)7例(17.5%)、急性大量失血1例(2.5%)，無明顯誘因2例(5%)。

1.4 癥狀與體征 胸悶氣促40例(100%)，不能平臥33例(82.5%)，心慌32例(80%)，煩躁不安32例(80%)，咳嗽咳痰29例(72.5%)，夜間陣發(fā)性呼吸困難27例(67.5%)，心率增快超過100次/min34例(85%)，兩肺聽診均可聞及濕啰音，其中兩肺滿布干濕啰音7例，兩肺底對(duì)稱性中小或細(xì)濕啰音34例，伴有哮鳴音20例。叩診或胸片提示心臟擴(kuò)大21例(52.5%)。

1.5 治療方法 全部病例均采用吸氧、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、積極消除誘因及治療基礎(chǔ)心臟病等治療。當(dāng)靜注速尿療效欠佳時(shí)連續(xù)用速尿靜滴5～8 mg/h后取得較好療效。血壓急劇升高及一般降壓治療無效時(shí)，采用酚妥拉明5 mg加葡萄糖液稀釋后靜注也取得較好的療效，擴(kuò)血管除采用硝酸酯類藥物靜滴外，常規(guī)應(yīng)用ACE抑制劑。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定 根據(jù)入院時(shí)與出院前心功能(NYHA分級(jí))的改善程度作為判定標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級(jí)上調(diào)2級(jí)以上或達(dá)1級(jí)為顯著好轉(zhuǎn)，心功能上調(diào)1級(jí)為好轉(zhuǎn)，心功能無改變?yōu)闊o變化，院內(nèi)死亡者為死亡。前二項(xiàng)為治療有效，后二項(xiàng)為治療無效。

2.2 結(jié)果 本組病例治療后顯著好轉(zhuǎn)21例(52.5%)，好轉(zhuǎn)14例(27.5%)，無變化3例(7.5%)，死亡2例(5%)(其中1例系未及時(shí)診斷治療不力，另1例為病情危重合并多臟器功能衰竭而死亡)。治療有效率為87.5%，治療無效為12.5%。

3 討論

老年人急性左心衰竭臨床特點(diǎn)為原發(fā)病以冠心病最為多見與國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)果一致［1］，其次為高血壓心臟病，最常見的誘因?yàn)楹粑栏腥?，其次是這些患者常合并有高血壓病血壓控制不好突然急劇升高也是很常見的誘因，同一患者可有2個(gè)或2個(gè)以上的誘因同時(shí)存在。隨著我國(guó)人口老齡化及其心臟血管的自然老化，老年人急性左心衰竭的發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì)，且由于病情危重，變化快，老年人的急性左心衰竭表現(xiàn)因老年人反應(yīng)性差常常又不能很好的敘述病情和/或被其他并存疾病癥狀掩蓋，而癥狀表現(xiàn)不典型，易造成誤診或漏診。本組病例中就有近1/3患者門診或入院時(shí)因主訴咳嗽、咳痰、胸悶氣急、且接診醫(yī)生一聽到肺部啰音而被診斷為慢性喘息型支氣管炎或肺部感染，其中包括3例急性心肌梗死患者，其中2例經(jīng)仔細(xì)詢問病史，及時(shí)EKG和心肌酶譜檢查明確了急性心肌梗死的診斷及時(shí)正 確的治療使病情得以控制，另1例未及時(shí)明確診斷延誤治療而死亡。因此仔細(xì)詳情詢問病史全面的體格檢查及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)妮o助檢查合理的分析病情，提高對(duì)老年人急性左心衰竭的警惕，經(jīng)常進(jìn)行此病的鑒別診斷及早發(fā)現(xiàn)老年人急性左心衰竭的先兆癥狀是非常重要的。

老年人急性左心衰竭治療原則與一般急性左心衰竭相似，擴(kuò)血管藥物(ACEI、硝酸酯類藥等)、洋地黃和利尿劑是治療心力衰竭的常用方法［2］，我們采用糾正缺氧、有力利尿、適宜的強(qiáng)心、積極擴(kuò)血管，有效的誘因治療包括一定要把血壓降至適當(dāng)水平，一定要讓利尿到滿意的量，并把感染和心率控制好等，全面兼顧，及時(shí)、果斷采取各種有效的措施，治療后結(jié)果還是滿意的，本組中6例發(fā)生急性肺水患者經(jīng)積極搶救后2例完全控制，4例為明顯好轉(zhuǎn)，總治療有效率為87.5%。

積極預(yù)防和治療誘因可減少本病發(fā)生率，本組中有1例患者在1年多時(shí)間內(nèi)先后4次因急性左心衰竭入院治療，每次誘因均為血壓突然急劇升高達(dá)210/110 mm Hg左右，后經(jīng)醫(yī)生反復(fù)告誡，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用降壓藥后，近1年多來未再發(fā)病。本組中因快速性心律失常(房顫、室上速等)而誘發(fā)急性左心衰竭患者，經(jīng)復(fù)律或控制早后而制止了急性左心衰竭再次出現(xiàn)。對(duì)患有各種心臟病的患者的感染予以預(yù)防和早期治療同樣可以有效控制急性左心衰竭的發(fā)作?？傊?，盡管老年人急性左心衰竭的發(fā)病率高且癥狀不典型，但通過實(shí)踐證明只要認(rèn)真觀察及時(shí)診斷，通過積極有效的上述綜合治療也可達(dá)到較滿意的近期療效。積極預(yù)防和治療誘因則是減少急性左心衰竭發(fā)生的關(guān)鍵之一。

［1］方圻，王士雯，寧田梅，等.充血性心力衰竭診斷和治療對(duì)策.中華心血管病雜志，1995，23(2)：83-94．

［2］戴閨柱.我國(guó)在心力衰竭研究的主要成就.中華心血管病雜志，1999，27(4)：272-273．