郝桂榮 于冬梅

自1999年6月至2009年6月，我院共搶救藥物中毒患者348例，其中重度鎮(zhèn)靜催眠藥中毒12例，均搶救成功，無1例死亡，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下:

1 臨床資料

本組共12例，女8例，男4例;年齡最大38歲，最小18歲;其中農(nóng)民8例，城鎮(zhèn)農(nóng)民3例，中學(xué)生1例;中毒距來院就診時(shí)間最長(zhǎng)2 h，最短30 min。吞服藥物主要為地西泮片，最大劑量為500 mg，1例吞服司可巴比妥(又名速可眠)50 g，就診時(shí)均出現(xiàn)不同程度昏迷狀態(tài)，重度昏迷8例;住院最長(zhǎng)15 d，最短8 d;12例均搶救成功，無1例死亡。

2 典型病例

例1:患者女，24歲，工人，因吞服司可巴比妥約50 g 2 h后，被家人送往醫(yī)院搶救。查體BP110/70 mm Hg，P100次/min，呼吸淺慢，不規(guī)則，意識(shí)不清，口唇及顏面紫紺，雙側(cè)瞳孔明顯縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，壓眶無反應(yīng)，心音低鈍，律整，心率100次/min，兩肺底散在濕啰音，體檢過程中患者呼吸驟停，立即行氣管插管，同時(shí)配合呼吸機(jī)人工呼吸，正壓給氧，大量溫鹽水反復(fù)洗胃，至洗胃液澄清為止，同時(shí)用靜脈留置針置兩路靜脈輸液通道，貝美格(又名美解眠)150 mg，回蘇靈16 mg，10～15 min，交替靜脈滴注，5%碳酸氫鈉注射液250 ml靜脈滴注，堿化尿液;間斷給予20%甘露醇注射液及呋塞米注射液20 mg靜脈推注，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫，迅速利尿以促進(jìn)毒物排泄，并給予地塞米松注射液30 mg，提高機(jī)體應(yīng)激能力;能量合劑及腦復(fù)康、維生素C等，促進(jìn)蘇醒及保肝，應(yīng)用光譜抗生素預(yù)防感染。搶救8 h后，患者自主呼吸恢復(fù)，再觀察6 h拔出氣管導(dǎo)管，拔出后2 h轉(zhuǎn)入病房。第一天患者共輸入液體6630 ml，尿量5300 ml，補(bǔ)鉀6.0 g。3 h后患者意識(shí)恢復(fù)，其大量補(bǔ)液4 d，每日量500 ml左右。根據(jù)患者尿量隨時(shí)調(diào)整，住院期間化驗(yàn)單顯示肝、腎功能輕度變化，清醒后出現(xiàn)一過性視力障礙，均經(jīng)對(duì)癥治療后明顯好轉(zhuǎn)?；颊咦≡?2 d，痊愈出院。

例2:男18歲，中學(xué)學(xué)生，空腹吞服地西泮片50 mg，約1.5 h后被人發(fā)現(xiàn)送往醫(yī)院搶救。查體:BP110/40 mm Hg，P98次/min，呼吸26次/min，神志不清，壓眶無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔縮小如小米粒，對(duì)光反應(yīng)消失，呼吸淺表，心音低鈍，律整，心率98次/分，雙肺布滿痰鳴音，四肢軟癱。洗胃插管時(shí)呼吸驟停，立即行氣管插管，人工呼吸，正壓給氧，洗胃及用藥搶救過程基本同例1.5 h后恢復(fù)自主呼吸，再連續(xù)觀察3 h后轉(zhuǎn)入病房。入院后7 h拔除氣管導(dǎo)管。入院第2天雙側(cè)肺內(nèi)感染，體溫達(dá)39.3℃，加之輸液量不足，血壓將至70/50 mm Hg。補(bǔ)足液體量后，血壓很快回升至正常。加大抗生素用量，2次/d，癥狀逐漸得到控制，56 h后意識(shí)恢復(fù)。住院期間，患者肝、腎功能改變明顯，但經(jīng)治療后很快好轉(zhuǎn)。共住院15 d，痊愈出院。

3 體會(huì)

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度抑制。呼吸中樞麻痹，血管舒縮中樞虛脫所致循環(huán)衰竭及長(zhǎng)時(shí)間昏迷引起的合并癥，是主要死亡原因，搶救該類藥物中毒，目前尚無特殊解毒劑。穩(wěn)定生命中樞，維持呼吸、循環(huán)功能，促進(jìn)毒物排泄是首要措施，只有延長(zhǎng)生命時(shí)間，搶救才能成功。護(hù)理人員必須在第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)備好氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)、吸氧等，并且要迅速用靜脈留置針為患者建立兩條以上靜脈輸液通道，以利于藥物能迅速輸入患者體內(nèi)，為搶救贏得時(shí)間。

口服中毒患者，要盡早進(jìn)行洗胃，并力求徹底，以減少毒物的吸收。對(duì)危重患者要就地?fù)尵?，盡量減少搬動(dòng)，護(hù)理人員要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能，密切觀察意識(shí)、心律、呼吸、尿量等變化?；杳曰颊?，要立即行氣管插管或氣管切開，人工呼吸及給氧，然后再洗胃，避免洗胃過程中發(fā)生呼吸驟停，給搶救造成困難，并為下一步搶救提供保證。洗胃時(shí)，盡量做到穩(wěn)定、準(zhǔn)、輕，避免給患者造成副損傷，護(hù)理人員在洗胃過程中隨時(shí)觀察患者的面色、生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，口、鼻腔黏膜情況及口中氣味等，及時(shí)觀察患者有無并發(fā)癥并做好相應(yīng)的急救措施，并做好護(hù)理記錄。

鎮(zhèn)靜催眠藥主要通過腎臟排泄，如果患者心、肺、腎功能正常，可反復(fù)大量輸液(2500～3000 ml/d)，并予以堿性藥，配合快速利尿劑，增加每日出入量，促進(jìn)毒物排泄，但要特別注意，隨時(shí)調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者，準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)可留置導(dǎo)尿，時(shí)刻注意觀察意識(shí)、生命體征的變化，隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

重度中毒患者，往往多臟器同時(shí)受損，要在針對(duì)病因搶救的同時(shí)，兼顧可能受損臟器的防治，要充分估計(jì)，早防早治，盡量防患于未然。本組患者中毒嚴(yán)重，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，清醒后未出現(xiàn)后遺癥，可能與早期應(yīng)用腦細(xì)胞激活劑、促醒劑及保肝藥物有一定關(guān)系。護(hù)理人員在護(hù)理患者時(shí)，對(duì)清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出;昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，引起呼吸困難甚至窒息，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，肺部護(hù)理治療、吸痰等。對(duì)眼瞼不能閉合的患者應(yīng)注意眼部保護(hù)，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結(jié)膜炎。排便后清潔會(huì)陰部，定時(shí)會(huì)陰沖洗以保持會(huì)陰清潔。

地西泮片為苯二氮卓類藥物，目前認(rèn)為該藥毒性小，安全范圍大，但要注意個(gè)體差異。有些比較敏感患者，雖服量不太大，但中毒癥狀十分嚴(yán)重，如不及時(shí)搶救，很可能死亡，應(yīng)引起臨床高度重視。護(hù)理人員要隨時(shí)觀察患者是否有運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、語言不清、昏迷、呼吸抑制等癥狀，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

本組患者搶救都是由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，應(yīng)立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組，各科室均參與搶救工作，一般由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，必須聽從指揮，在搶救過程中態(tài)度要嚴(yán)肅、認(rèn)真，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，既要分工明確，又要密切配合。根據(jù)患者情況，制定搶救方案，護(hù)士應(yīng)參與搶救方案的制定，使危重患者能及時(shí)、迅速得到搶救。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的情況和搶救方案制定出搶救護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理診斷與預(yù)期目標(biāo)，確定護(hù)理措施，解決患者現(xiàn)有的潛在的健康問題。