鄒愛(ài)鳳 劉洪松 劉海靜

2008年來(lái)，我們對(duì)40例實(shí)施游離第二足趾移植再造拇指的患者進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的護(hù)理，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者40例，男32例，女8例，18～56歲，平均33.5歲，機(jī)器擠傷26例，紋車(chē)絞傷10例，車(chē)禍傷4例。單純拇指缺失29例，合并其他手指外傷或缺損8例，合并前臂骨折3例。本組所有病例均應(yīng)用第二足趾游離移植再造拇指，無(wú)再造失敗或再造后無(wú)功能現(xiàn)象。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)32例，良6例，可2例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者由于外傷性突然致殘，精神受到很大的打擊，因此對(duì)此次手術(shù)缺乏心理適應(yīng)，惟恐手術(shù)不成功而加重殘疾程度，因而出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，嚴(yán)重影響休息和食欲，根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，給予耐心安慰，疏導(dǎo)，用通俗易懂的語(yǔ)言、圖片展示來(lái)講解手術(shù)再造知識(shí)，介紹手術(shù)成功病例，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。告誡患者再造術(shù)后穩(wěn)定情緒，戒煙酒，絕對(duì)臥床休息10 d，正確姿勢(shì)睡眠與肢體放置，使患者對(duì)這些特殊要求有充分思想認(rèn)識(shí)，為移植再造成功提供有利條件。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 禁止在供、受區(qū)行靜脈穿刺，防止靜脈損傷和炎癥。禁止吸煙，告知患者及陪護(hù)人員香煙中的尼古丁等物質(zhì)可引起或加重患者血栓形成與血管痙攣。由于手外科的患者多為體力勞動(dòng)者，手部的表皮較厚且常有污垢存留，必須徹底清洗以保證清潔，入院后囑患者每天用溫水浸泡患手及足部，術(shù)前1 d進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，將患肢及選好的足部毛發(fā)刮除干凈，剪去指甲，檢查術(shù)區(qū)有無(wú)皮疹，癤腫。囑患者沐浴重點(diǎn)清洗備皮區(qū)，本手術(shù)是無(wú)菌性擇期手術(shù)，只有細(xì)致的做好術(shù)前準(zhǔn)備，才能使感染率降到最低。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病室環(huán)境和溫度要求 術(shù)后患者回病房后，將其安置于安靜、舒適、空氣新鮮的病房中，保持室溫22℃ ～25℃且室內(nèi)無(wú)煙。為便于觀察再造指的血液循環(huán)變化及保持適宜的溫度，用60 W烤燈給予局部照射，燈距離再造指30～45 cm。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后要求患者絕對(duì)臥床7～10 d，雙手用棉墊墊高，使患者略高于心臟水平，以利靜脈回流。更換床單和治療時(shí)，注意避免肢體的扭曲和受壓，以免影響其血液循環(huán)。

2.2.3 血液循環(huán)觀察 觀察重點(diǎn)為再造指的顏色、指溫、指腹張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間。經(jīng)過(guò)臨床觀察，正常再造指的血液循環(huán)特點(diǎn)表現(xiàn)為:①顏色:術(shù)后1～3 d為潮紅色，3 d后逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)色。②指溫:手術(shù)結(jié)束時(shí)再造指的皮溫較健側(cè)低1～2℃，在3 h內(nèi)恢復(fù)正常。③指腹張力:術(shù)后1～2 d腫脹明顯，3～5 d減輕，6 d后逐漸恢復(fù)正常。④毛細(xì)血管充盈時(shí)間為1～2 s，針刺出血活躍、顏色鮮紅為正常。尤其術(shù)后24 h內(nèi)，我們?cè)诖穗A段內(nèi)每30 min觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，3 d后改為每1 h觀察1次，連續(xù)觀察7 d，以后改為每6 h觀察1次，術(shù)后動(dòng)脈危象較靜脈危象常見(jiàn)，動(dòng)脈危象早期，用棉簽小范圍輕輕壓迫皮膚后，毛細(xì)血管回充迅速，易造成動(dòng)脈通暢的假象，壓迫后如發(fā)現(xiàn)回充緩慢即定為動(dòng)脈危象。靜脈危象發(fā)生時(shí)指腹張力高，嚴(yán)重者出現(xiàn)張力性水泡，指溫降低，指腹顏色灰暗或暗紫，毛細(xì)血管回充迅速，時(shí)間小于1 s，較易判斷。

2.2.4 藥物應(yīng)用 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用罌素粟堿、阿司匹林、低分子肝素鈉及抗生素等進(jìn)行抗痙攣、抗凝與預(yù)防感染的治療［2］。注意輸液穿刺部位須交替使用，預(yù)防靜脈炎。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察出血量。

2.3 功能鍛煉 術(shù)后2周開(kāi)始練習(xí)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，抬高，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后的動(dòng)作，防止長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)不活動(dòng)引起關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后3～6周練習(xí)拇指屈伸、被動(dòng)對(duì)掌、對(duì)指、指端屈曲訓(xùn)練等動(dòng)作，幅度由小及大，次數(shù)由少到多。部分患者因怕痛不愿練習(xí)手指，應(yīng)及時(shí)講解鍛煉的目的和重要性，鼓勵(lì)其克服怕痛心理，堅(jiān)持鍛煉。術(shù)后8周開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)屈伸掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、各關(guān)節(jié)抗阻力練習(xí):可用捏皮球法，挑橡皮筋網(wǎng)等方法鍛煉［3］，進(jìn)行虎口開(kāi)大訓(xùn)練，可用虎口牽引器，進(jìn)行日常生活訓(xùn)練如拿物、使用筷子、寫(xiě)字、扣紐扣等。

完善、周密的護(hù)理工作，是游離足趾移植再造拇指成功必不可少的條件，對(duì)40例游離足趾移植再造拇指患者，我們嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理措施，重視并加強(qiáng)心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)做好功能鍛煉指導(dǎo)，調(diào)整飲食預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等工作，細(xì)致有效的護(hù)理為足趾移植再造拇指成功發(fā)揮了重要作用。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

［2］程超，于英楠.顯微外科皮瓣移植圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理43例.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(6):22.

［3］陳美萍，夏程美.第二足趾移植再造拇指術(shù)后的系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理26例.中華實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(4A):241.