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        小兒自閉癥患兒的臨床護(hù)理干預(yù)

        2011-08-15 00:42:18徐愛霞
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2011年23期
        關(guān)鍵詞:患兒兒童語言

        徐愛霞

        自閉癥也稱孤獨(dú)癥(Autism)是一種廣泛性發(fā)育障礙,其概念是由美國兒童精神病醫(yī)生Kanner[1]1938年提出來的,起病于嬰幼兒期,主要表現(xiàn)為不同程度的社交功能障礙、溝通能力損傷、刻板行為和動(dòng)作以及興趣狹窄。約3/4的患者伴有明顯的精神發(fā)育遲滯。世界各國報(bào)道兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病率在0.02% ~0.20%之間,我國在0.028% ~0.10%之間,本病多見于男孩,男女比率為4.5∶1,據(jù)估計(jì),國內(nèi)現(xiàn)有400~1000萬左右的患病人數(shù),兒童孤獨(dú)癥患者約有50萬[2]。社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的發(fā)展和對(duì)人類生殖的控制,中國獨(dú)生子女家庭的不斷增加都將增加孤獨(dú)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。近年來流行病學(xué)研究顯示,孤獨(dú)癥的患病率比以往有明顯增加,在全球的患病率普遍呈現(xiàn)上升趨勢,人們也開始逐漸意識(shí)到孤獨(dú)癥已成為一種高發(fā)的兒童精神類疾病。

        2004年1月至2011年6月,我科共收治46例孤獨(dú)癥患兒同時(shí)罹患內(nèi)科疾病的病例,經(jīng)過精心臨床護(hù)理和心理護(hù)理干預(yù),取得滿意效果?,F(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        本組46例,年齡12個(gè)月~12歲,平均6.7歲;入院前疑為孤獨(dú)癥40例,入院后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)確診26例。同時(shí)罹患疾病:支原體肺炎13例、衣原體肺炎8例、孤獨(dú)癥小腸結(jié)腸炎7例、食物過敏5例、紫癜性腎炎2例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例、癲癇6例。

        2 結(jié)果

        本組病例28例炎癥性疾病及7例變態(tài)反應(yīng)性疾病病治愈出院,1例好轉(zhuǎn)出院。神經(jīng)系統(tǒng)疾患經(jīng)過精心治療護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院。孤獨(dú)癥經(jīng)綜合干預(yù)療法(心理治療+行為療法+藥物治療+高壓氧治療+音樂療法+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練)治療及護(hù)理干預(yù)均有不同程度的改善,其中2例治愈。

        3 護(hù)理干預(yù)

        3.1 加強(qiáng)臨床觀察,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)孤獨(dú)癥。

        孤獨(dú)癥的預(yù)后與治療干預(yù)時(shí)機(jī)密切相關(guān),早期識(shí)別、早期診斷、早期干預(yù)對(duì)改善預(yù)后極為重要。孤獨(dú)癥的診斷年齡普遍滯后。國外報(bào)道,孤獨(dú)癥譜系障礙(Autistic spectrum disorder,ASD)的平均診斷年齡為3歲或更遲[6]。我們發(fā)現(xiàn):18月齡內(nèi)孤獨(dú)癥的社會(huì)交往障礙已表現(xiàn)突出,且持續(xù)存在。如沒有社交微笑,缺乏目光對(duì)視,對(duì)環(huán)境反應(yīng)淡漠,很難用聲音、動(dòng)作、玩具吸引患兒的注意,叫其名字沒有反應(yīng)、對(duì)別人的講話不感興趣、對(duì)父母無依戀等。語言發(fā)育落后:如4~5個(gè)月仍然不會(huì)咿呀作語、7~8個(gè)月仍然不會(huì)喊爸爸、媽媽;興趣行為異常:如對(duì)玩具不感興趣、刻板動(dòng)作如頭撞墻等。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。由于家長不能識(shí)別上述異常表現(xiàn)為社交障礙,直至隨著年齡增長,出現(xiàn)典型的語言交流障礙及興趣行為異常才得以確診。在臨床護(hù)理工作中,護(hù)士要密切觀察患兒的異常表現(xiàn),及早請(qǐng)心理醫(yī)師、兒童保健醫(yī)師、兒科醫(yī)師協(xié)作,及早診斷孤獨(dú)癥,并及早干預(yù)以其良好的預(yù)后。對(duì)于疑似病例我們應(yīng)用發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)及診斷的精神檢查(Developmental dimensional and diagnostic interview)、兒童孤獨(dú)癥行為量表(Autism behavior check-list)、孤獨(dú)癥診斷觀察一覽表(Autism diagnostic observation schedule)及2歲以內(nèi)孤獨(dú)癥篩查表(Screening test for autism in two-year-olds)/孤獨(dú)癥幼兒檢查表(Checklist for autism in young children)/學(xué)語前孤獨(dú)癥診斷觀察一覽表(Prelinguistic autism diagnosis observation schedule)確診。對(duì)于有孤獨(dú)癥異常表現(xiàn)的患兒,尤其是具有孤獨(dú)癥高危因素(圍產(chǎn)期高危因素及并發(fā)癥、遺傳因素、兒童氣質(zhì)為難養(yǎng)型等)的兒童更應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度警惕。

        為提高兒童孤獨(dú)癥的早期識(shí)別和早期診斷,我們建議從以下多個(gè)環(huán)節(jié)開展工作:①加強(qiáng)健康教育宣傳,提高家長育兒常識(shí),了解嬰幼兒的正常心理行為發(fā)育過程及兒童孤獨(dú)癥知識(shí);②提高臨床兒科護(hù)士、兒童保健醫(yī)師及兒科醫(yī)師對(duì)兒童孤獨(dú)癥的認(rèn)識(shí);③廣泛開展兒童孤獨(dú)癥的早期篩查,如通過18月齡內(nèi)嬰幼兒異常表現(xiàn)的調(diào)查早期識(shí)別孤獨(dú)癥。

        3.2 語言功能缺陷的護(hù)理 語言的理解和運(yùn)用能力障礙是孤獨(dú)癥患兒突出的癥狀之一。患兒不能理解別人的語言,不能接受簡單的指令,無主動(dòng)或交流性語言,而一些模仿、刻板語言較多,常常喃喃自語,不知所云。嚴(yán)重病例始終無語言出現(xiàn)或曾有語言出現(xiàn)的倒退。針對(duì)語言功能缺陷,我們注意了以下幾點(diǎn):①專人護(hù)理,以一對(duì)一的個(gè)別訓(xùn)練為主。②對(duì)視練習(xí),追視練習(xí):對(duì)視是語言訓(xùn)練的前提,孤獨(dú)癥兒童的注意力是很短暫的,不會(huì)主動(dòng)對(duì)視,當(dāng)他不注意訓(xùn)練者的目光時(shí),訓(xùn)練者可以主動(dòng)追視他的目光,重新吸引他的注意力,把他的目光找回來。③口型模仿,如:抿嘴、吹氣、吸氣、打“哇哇”、發(fā)“啊”的音、叫名字“哎”等。④有節(jié)奏地拍手唱歌,說兒歌做游戲。⑤視聽綜合刺激來促進(jìn)語言的發(fā)育。要利用圖片與情景模擬等視覺提示增進(jìn)患兒對(duì)語言的理解力。利用與患兒相處的每一個(gè)機(jī)會(huì),盡量多與他們說話。多跟孩子說話,并不意味著喋喋不休,而是要根據(jù)孩子現(xiàn)有的語言水平,把握“精確、提高”的原則?!熬_”就是要使說出的語言在孩子所能理解的范圍內(nèi)。如果孩子只能聽懂2~3個(gè)字的詞語,對(duì)他說的語句就不要過長?!疤岣摺敝冈谧龅搅司_的基礎(chǔ)上嘗試說出比他能聽懂的字詞稍多一點(diǎn)的句子,目的是逐步提高孩子的理解能力,注意這些語句一定不能過長?!按f”和“誘說”等輔助提示相結(jié)合:在輔助孤獨(dú)癥患兒說話時(shí),把孩子該說的話代替他說出來,然后讓他重復(fù),是一種行之有效的方法。⑥訓(xùn)練護(hù)理中運(yùn)用獎(jiǎng)勵(lì)制度,使患兒語言發(fā)育有所進(jìn)展,能夠配合治療。

        3.3 藥物護(hù)理 堅(jiān)持以非藥物治療為主,藥物治療為輔。目前無特效藥可以治愈孤獨(dú)癥,但以下藥物可能改善該癥的部分癥狀,并有利于綜合治療的進(jìn)行。具體包括:

        ·抗精神病藥:可減輕多動(dòng)、沖動(dòng)、自語、自傷和刻板行為,穩(wěn)定患兒情緒;改善孤僻、退縮行為,使患兒活躍、言語量增多,并改善情緒。如利培酮,注意副作用:體重增加、嗜睡和高血糖;劑量個(gè)體化,從小劑量開始。

        ·抗抑郁藥(奧氮平、齊拉西酮、喹硫平、阿立哌唑):該類藥可改善該癥的刻板重復(fù)行為,改善患兒情緒,并緩解強(qiáng)迫癥狀。注意副作用:增加體重、鎮(zhèn)靜等。

        ·中樞興奮藥或可樂定及其他:適用于伴有注意障礙及多動(dòng)癥狀的患兒。其他如改善和促進(jìn)腦細(xì)胞功能藥、維生素B6和鎂劑亦可酌情使用。

        3.4 高壓氧治療的護(hù)理 我們對(duì)23例患兒進(jìn)行了高壓氧治療,取得了較好的療效。經(jīng)過高壓氧治療的患兒在動(dòng)機(jī)、語言機(jī)能認(rèn)識(shí)方面能得到改善。我們采用1.5個(gè)大氣壓100%氧濃度或1.3大氣層24%氧濃度,2 h/次,隔日一次。

        高壓氧治療一定有患兒最熟悉的家屬陪同。升壓時(shí),速度應(yīng)先慢后快。要密切觀察,如發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧或用手抓耳等異常情況,提示患兒可能有耳痛不適,應(yīng)放慢升壓速度,并指導(dǎo)家屬給患兒喂奶、飲水或吃糖果等,以促進(jìn)咽鼓管口的開張,待癥狀緩解后再緩慢升壓,防止中耳氣壓傷。穩(wěn)壓過程中,可給予進(jìn)食糖果、飲料、牛奶等以安撫患兒情緒;同時(shí)可以播放適合該年齡階段的兒童音樂或故事錄音,或家屬為其講故事來緩解患兒緊張情緒。減壓時(shí)應(yīng)注意患兒病情變化,減壓速度宜慢。

        3.5 感覺統(tǒng)合療法的護(hù)理 感覺統(tǒng)合療法主要是通過刺激皮膚和前庭系統(tǒng)提高機(jī)體喚醒水平,由此促進(jìn)機(jī)體和神經(jīng)系統(tǒng)各項(xiàng)能力的發(fā)展;

        該療法主要運(yùn)用滑板、滑梯、趴地推球、走S型平衡木、羊角球、蹦蹦圓筒吊纜、插棍、俯仰臥大籠球訓(xùn)練、球池游戲、玩橡皮泥、秋千、踩踏石、獨(dú)腳凳、滾筒、平衡踩踏車、搖滾蹺蹺板、彩虹隧道等游戲設(shè)施對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練計(jì)劃安排技巧:訓(xùn)練難度由簡單到復(fù)雜、動(dòng)靜結(jié)合、平面和立體運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。根據(jù)我們的觀察對(duì)于減少孤獨(dú)癥兒童的多動(dòng)行為、增加語言等有較好的療效。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以在醫(yī)院進(jìn)行,也可以在家庭中創(chuàng)造條件進(jìn)行。

        在感覺統(tǒng)合療法中注意以下幾點(diǎn):一是護(hù)士對(duì)患兒要親切,多用鼓勵(lì)性的語言,幫助其克服膽怯心理,與患兒建立良好的信任關(guān)系;二是訓(xùn)練中使患兒感到快樂,根據(jù)患兒的個(gè)體差異,因人而異,循序漸進(jìn);三是患兒在訓(xùn)練中提高自信心和自我控制能力;四是使患兒的整個(gè)機(jī)體各部分運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、統(tǒng)一和平衡,增加他們的社會(huì)適應(yīng)能力和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃能力。

        4 小結(jié)

        對(duì)于孤獨(dú)癥患兒同時(shí)罹患小兒內(nèi)科疾病,在積極治療軀體疾病時(shí)要采取可能的治療護(hù)理措施早期干預(yù)孤獨(dú)癥。密切觀察具有高危因素小兒的異常表現(xiàn),利用量表及問卷早期發(fā)現(xiàn)診斷孤獨(dú)癥。對(duì)孤獨(dú)癥患兒采取綜合干預(yù)療法(心理治療+行為療法+藥物治療+高壓氧治療+音樂療法+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練)有一定的療效?;純撼鲈汉?,護(hù)士還應(yīng)與家長保持聯(lián)系繼續(xù)指導(dǎo)治療護(hù)理。孤獨(dú)癥的治療是長期甚至終生的,為了配合做好以上的教育和治療,父母親需要接受事實(shí),克服心里不平衡狀況,并妥善處理患兒的教育與父母工作生活的關(guān)系?;瘣坌?、耐心、恒心為動(dòng)力,積極投入到患兒的教育、訓(xùn)練和治療活動(dòng)中去。記錄患兒發(fā)育行為和治療效果。和醫(yī)生建立長期的咨詢合作關(guān)系。

        5 討論

        孤獨(dú)癥病因一般認(rèn)為與遺傳學(xué)(孤獨(dú)癥患兒脆性X染色體陽性)、母孕期不良因素(明顯偏愛甜食、肉類食品;長期睡眠缺乏;經(jīng)常與有毒物質(zhì)接觸)、圍生期高危因素及并發(fā)癥(早產(chǎn)、過期產(chǎn)、難產(chǎn)、缺氧窒息史)、腦氣質(zhì)性疾病導(dǎo)致腦功能與結(jié)構(gòu)異常(腦室擴(kuò)大、小腦發(fā)育不良、局部腦組織軟化、癲癇),神經(jīng)生化、免疫功能失調(diào)、嬰兒期廣泛接種麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗損害了免疫系統(tǒng)有關(guān)[3]。孤獨(dú)癥患兒由于先天缺陷、神經(jīng)免疫等異常,常常存在共患病及對(duì)許多疾病易患性增加。孤獨(dú)癥患兒常見的共患病有癲癇、腦性癱瘓、神經(jīng)性厭食癥、注意缺陷多動(dòng)障礙、精神發(fā)育遲滯等。許多研究[4,5]發(fā)現(xiàn)多種自身免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡在孤獨(dú)癥人群中的發(fā)病率明顯增加。孤獨(dú)癥患兒炎癥性疾病發(fā)病率明顯升高,如支原體肺炎、衣原體肺炎、腸道細(xì)菌感染尤其是梭狀芽孢桿菌、孤獨(dú)癥小腸結(jié)腸炎(Autistic enterocolitis)、牙齦炎、牙斑及其他口腔疾病;常有變態(tài)反應(yīng)病史或變態(tài)反應(yīng)發(fā)病率增高,其常見的過敏原為食物。對(duì)于孤獨(dú)癥實(shí)行綜合干預(yù)療法及護(hù)理干預(yù)均有明顯的改善或治愈,應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)、加強(qiáng)健康指導(dǎo),增強(qiáng)兒童身心健康的發(fā)展。

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