孫強(qiáng)

1 臨床資料

患者:男，57歲，因“左胸悶，胸痛，呼吸困難5 h”。診斷左側(cè)自發(fā)性氣胸入院準(zhǔn)備手術(shù)治療，患者既往有哮喘病史20余年，擬急診行胸腔鏡探查術(shù)。術(shù)前訪視患者，一般狀態(tài)尚可，端坐呼吸，氣管右偏，左肺有皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽(tīng)診左肺呼吸音消失，右肺有喘鳴音，血壓110/60 mm Hg，心率110次/min，胸片示:左側(cè)氣胸，左側(cè)皮下氣肺。心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速，肺功能測(cè)定中度阻塞，其余檢查未見(jiàn)異常。

2 處理

2.1 術(shù)前處理 考慮到患者情緒可能對(duì)哮喘影響較大，因此適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是非常必要的，另外，患者心率偏快，給予術(shù)前用藥:地西泮10 mg，東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射。

2.2 藥物準(zhǔn)備 維庫(kù)溴銨不誘發(fā)組胺釋放，為支氣管哮喘患者首選肌松劑，異氟醚，安氟醚對(duì)支氣管有擴(kuò)張作用，丙泊酚有氣道保護(hù)作用，安定，咪唑安定，氯胺酮，麻黃堿均有舒張氣道平滑肌作用，可用于哮喘患者，阿曲庫(kù)銨，嗎啡，硫噴妥鈉有組胺釋放作用，應(yīng)慎用。芬太尼在離體實(shí)驗(yàn)中也有舒張氣道平滑肌的作用，但在活體有擬副交感的作用，需和抗膽堿藥合用。

2.3 術(shù)中處理 選擇全身麻醉，全身麻醉的宗旨是誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒平穩(wěn)，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋?］，置入喉鏡插管前用1%利多卡因?qū)眍^，聲門充分表面麻醉后置入氣管導(dǎo)管，動(dòng)作要輕柔，以防止支氣管痙攣急性發(fā)作。該患者雙腔氣管插管后，夾閉左側(cè)支氣管，聽(tīng)診右肺有哮喘音。氣道壓2.3 kPa，呼吸末CO245左右，給與氣管內(nèi)反復(fù)吸痰，靜脈點(diǎn)滴甲基強(qiáng)的松龍80 mg，氨茶堿 150 mg，10 min后，氣道壓減至 1.7 kpa，BP135/80 mm Hg，SpO296%，呼吸18次/min，呼氣末PETCO235 mm Hg，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚加少量吸入異氟醚保持適當(dāng)麻醉深度，間斷靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨，同時(shí)間斷吸痰，以保持呼吸道通暢，手術(shù)歷時(shí)90 min，術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管，患者生命體征平穩(wěn)，送回病房。

3 討論

支氣管哮喘患者往往并存呼吸功能減退或心肺功能代償不全，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)中及術(shù)后容易出現(xiàn)急性呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。

3.1 對(duì)支氣管哮喘麻醉實(shí)施要點(diǎn) ①進(jìn)行呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，維護(hù)呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。②嚴(yán)格掌握麻醉藥用量和麻醉藥物選擇。③可在插管前靜脈推注利多卡因1～2 mg/kg，防止發(fā)生反射性支氣管收縮［2］。④誘導(dǎo)中發(fā)生支氣管痙攣，可首選氯胺酮加肌松劑進(jìn)行插管。⑤自主呼吸存在，同時(shí)又有滿意的潮氣量可在深麻醉下拔管［3］。

3.2 麻醉期間支氣管痙攣，哮喘急性發(fā)作原因 ①氣管插管不當(dāng)。②麻醉深度不夠。③藥物選擇不當(dāng)。④分泌物等對(duì)氣道刺激。

3.3 麻醉期間發(fā)生支氣管痙攣，哮喘急性發(fā)作的處理 ①明確誘因，消除刺激因素。②加深麻醉，抑制反射和刺激。③吸入β2-受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇200～400 μg)茶堿類藥物(氨茶堿5 mg/kg)或糖皮質(zhì)激素(氫化可的松1～2 mg/kg)亦有一定應(yīng)用價(jià)值。④糾正缺氧和二氧化碳蓄積，必要時(shí)可手控通氣，以克服氣道阻力所致的通氣不足。

［1］岳云，吳新民，羅愛(ài)倫.摩根臨床麻醉學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:492.

［2］扈家強(qiáng)，王大柱.人體疾病與麻醉.第1版.天津科技翻譯出版公司，1994:184.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1520.